HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLOGÍA

Ficha de identificación

Nombre: NDH

Edad: 56 años

Género: Femenino

Estado Civil: Viuda

Religión: Evangelista

Fecha de Nacimiento: 16 de marzo de 1960

Lugar de nacimiento: Morelos

Escolaridad: Primaria

Ocupación: Ama de casa

Lugar de residencia: Tijuana

Hospital: ISSSTE

Servicio: Oftalmología

Fecha: 2 de marzo del 2017

Interrogatorio: Directo

Elabora: V. Diego

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos maternos finados por causa no especificada; abuelos paternos finados por causa no especificada; padre finado y de antecedentes negado; madre viva sin antecedentes de enfermedades crónicas degenerativas; hermanos antecedentes negados; hijos sin antecedentes patológicos de importancia; conyugue finado con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, causa de deceso.

Antecedentes Personales No Patológicos

Origen

Residencia en la ciudad de Tijuana por más de 30 años seguidos, no indica haya viajado en los últimos 24 meses.

Hábitat

Condiciones de habitación, material mixto tipo block y madera, bien ventilada, de 2 recamaras excluyendo baño; para 1 persona, con los servicios básicos de higiene y seguridad incluidos dentro de la vivienda (piso, baño, drenaje, luz, agua), piso con recubrimiento loseta, sin mascotas dentro o fuera de vivienda; sin exposición a sustancias químicas.

Higiene e Inmunizaciones

Aseo diario y cambios de ropa de acuerdo a necesidad diaria, lavado de dientes diario al menos 2 veces al día.

Alimentación

Hábitos dietéticos buenos en calidad y cantidad de acuerdo a requerimientos personales.

Toxicomanías

Niega antecedentes de consumo de alcohol, tabaco o algún otro tipo de estupefaciente.

Inmunizaciones

Esquema de vacunación completo.

Antecedentes Personales Patológicos

Paciente niega enfermedades crónico degenerativas o de otra índole; refiere histerectomía hace 17 años por miomas uterinos; safenectomía hace 15 años; insomnio recurrente bajo tratamiento con alprazolam a necesidad; traumatismos, transfusiones, intolerancias y alergias negadas;

Antecedentes Gineco-obstétricos

Menarca a los 12 años de edad con ritmo regular 28x5 hasta cese de ciclos, inicia vida sexual a los 15 años con una sola pareja sexual; G5, P3, C0, A2; FUM hace 17 años.

Padecimiento Actual

Inicia padecimiento actual hace 2 meses con la aparición repentina de bulto de 3 mm localizado en el parpado superior izquierdo, y la aparición de lesión de características similares en parpado inferior derecho hace 2 semanas. Actualmente paciente refiere que las lesiones se han mantenido en mismo tamaño, y le provocan incomodidad al parpadear, ojos llorosos e irritación ocasional; no se ha medicado ni puede relacionar su aparición a algún fenómeno especifico.

Interrogación por Aparatos y Sistemas

Síntomas Generales: Dolor de cabeza recurrente, cansancio de predominio matutino.

Gastrointestinal: Refiere reflujo gastroesofágico y pirosis de predominio nocturno; niega estreñimiento, diarrea, pirosis.

Respiratorio: Patologías y/o alteraciones funcionales negadas.

Cardiovascular: Taquicardia ocasional sin fenómenos asociados, mareo postural nocturno.

Nerviosos: Niega cambios en el estado de ánimo, alucinaciones, alteraciones de la memoria.

Cabeza, cuello: Niega alteraciones o sintomatología sugerente de patología.

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