HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

RED ASISTENCIAL ALMENARA

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE NEFROLOGÍA

CONVERSATORIO CLINICO ANATOMO PATOLÓGICO Nº 22

LUGAR                                :        Auditorio del Servicio de Nefrología

FECHA                                :         08 de junio de 2017 Hora: 7:30 am

PRESENTADO POR                :         Kristhian Briceño Santillán

                                                    Médico Residente de Nefrología 2ª año

MOTIVO DE PRESENTACIÓN        :         DIAGNÓSTICO / PRONÓSTICO

I. ANAMNESIS

• FILIACIÓN

• ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad        :         ± 1 año

Forma de Inicio                :         Insidioso

Curso                        :         Progresivo

Paciente refiere que inició enfermedad en el año 2016, presentando episodios de hematuria macroscópica y orina espumosa sin otra sintomatología, que se auto limitaban.

En enero de 2017, presentó de forma espontánea hematuria macroscópica, poliaquiuria, necesidad de pujo para miccionar, acudiendo por emergencia presentando globo vesical, motivo por el cual se le realizó colocación de sonda Foley para lavado vesical, siendo transferido a urología, donde cuadro remitió. Asimismo, se complementó estudio, decidiendo la realización de nefrectomía, paciente fue dado de alta para completar evaluaciones pre – quirúrgicas de manera ambulatoria, refiere algunos episodios de hematuria, con dolor lumbar izquierdo tipo opresivo, de leve intensidad, sin irradiación, que remitía de forma espontánea. Es re – hospitalizado para nefrectomía programada.

Niega baja de peso, fiebre.

• FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito                : Conservado

Sed                : Conservada

Sueño                : Conservado

Deposiciones        : 1 vez al día, sin mayores alteraciones

Orina                : Roja, con presencia de coágulos y espuma en ocasiones

• ANTECEDENTES

• GENERALES:  

Vivienda: material noble, con servicios básicos.

Alimentación: variada a predominio de carbohidratos.

Vestido: de acuerdo a estación.

Ocupaciones anteriores: niega.

Residencias previas: niega

Viajes recientes: niega.

Hábitos nocivos: alcohol (-), tabaco, (-), drogas (-)

Inmunizaciones: no refiere

Transfusiones sanguíneas: niega

RAM: Niega

Crianza de animales: 1 perro

• FISIOLÓGICOS:

Prenatales: aparentemente normal, producto de parto eutócico.

Natales: sin complicaciones

Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal

• PATOLÓGICOS:

Diabetes Mellitus (desde hace ± 10 años)

Niega Hipertensión arterial, TBC

• QUIRÚRGICOS:

Histerectomía hace ± 12 años (Por prolapso y antecedente familiar de cáncer de cérvix)

• FAMILIARES:

Padre: Aparentemente sano

Madre: Fallecida - Cáncer de cérvix

Hijos: 3, aparentemente sanos

• MEDICACIÓN HABITUAL

Sitagliptina / Metformina 1 tableta VO en el almuerzo

Insulina NPH 10 U (mañana), 5 U (tarde)

Insulina R 5 UI (antes del almuerzo)

II. EXAMEN FÍSICO

• FUNCIONES VITALES

Presión arterial: 120/70 mm Hg

Frecuencia cardíaca: 82 latidos / minuto

Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones / minuto

Temperatura: 36.5 °C

Peso: 69 kg

Talla: 1.64 m

• EXAMEN GENERAL

Paciente en regular estado general, despierta, activa, ventila espontáneamente y tolera el decúbito. Regular estado nutrición, regular estado de hidratación. 

Piel y faneras: Tibia, húmeda, elástica, llenado capilar <2 segundos. No palidez cutánea, no cianosis.

TCSC: Edema blando + / +++ de miembros inferiores

• EXAMEN REGIONAL

• CABEZA:

• CRÁNEO: Normocéfalo, no presencia de alopecia.
• REGIÓN ORBITARIA: eminencias supra ciliares simétricas sin alteraciones.
• REGIÓN NASAL: No desviación de tabique, no secreciones.
• REGIÓN ORAL: no lesiones ulcerativas en cavidad oral, no lesiones en la lengua. Orofaringe no congestiva.
• REGIÓN AURICULAR Y MASTOIDES: No se palpan adenopatías, no secreción auricular.

• CUELLO: Cilíndrico, móvil.
• TORAX:

• Cardiovascular: IY (-), RCR, BI , no soplos
• Respiratorio: MV pasa en ACP no estertores 

• ABDOMEN: RHA (+), B/D, no dolor a la palpación, masa palpable de aproximadamente 5 cm por debajo de reborde costal izquierdo, no dolorosa, móvil.
• GENITOURINARIO: PRU (-) PPL (-) 
• NEUROLOGICO:

• ESTADO MENTAL: LOTEP
• MOTILIDAD: Conservada
• ALTERACIONES POSTURALES: No se evidencia.
• COORDINACIÓN Y METRIA: Sin alteraciones
• REFLEJOS: Bicipital (+) Rotuliano (+), Aquiliano (+).
• SENSIBILIDAD (SUPERFICIAL Y PROFUNDA): Conservado
• SIGNOS RADICULARES Y MENINGEOS: No

• LOCOMOTOR:

• MARCHA: Sin alteraciones
• RANGO ARTICULAR: Conservado.

III. EXÁMENES AUXILIARES

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