HTA Plan De Charla

PRESENTACIÓN DE CASO.

1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

 Nombre: TERÁN IBADANGO SEGUNDO

 Fecha de ingreso: 05/ 08 / 2009

 Edad: 82años

 H.CL: Nº 20

 procedencia: Pugacho bajo, dirección la florida

 Estado civil: Soltero

 Entidad: ”ASILO LEÓN RÚALES”

 Motivo de presentación de caso: el motivo por el cual nosotros estamos presentando este caso es por la colaboración y gentileza que el Pte. muestra hacia nosotros los estudiantes de la “UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE”. No optante por la pre disponibilidad del Pte. si no por la condición de salud y la situación física y psicológica en la que se encuentra el usuario del ”ASILO LEÓN RÚALES”

 Enfermedad actual: traumatismo facial “opacidad de la córnea” “artrosis en la rodilla” “síndrome depresivo”.

 Antecedentes persónales: Pte. no refiere ninguna información adecuada a causa de distorsiones ideologías

 Antecedentes familiares: Pte. no refiere ninguna información adecuada a causa de abandono por parte de sus familiares.

 Perfil del usuario: Pte.TERÁN IBADANGO SEGUNDO nación en pugacho bajo, dirección la florida, procedencia mestiza; es el 5tº hijo de seis hermanos estudio la primaria hasta cuarto grado luego salió a trabajar a los 18 años de jornalero por 10 años consecutivos, no contrajo matrimonio, a los 62 años ingresa a el asilo “León Rúales “5/08/2009, lleva tres años de estar lejos de sus familiares los cuales no se acuerdan del Sr. Terán José. Poco a poco fue perdiendo la vista,disminución de movimiento de su rodilla, y padece de depresión consecutiva y de actitud agresiva. Al momento tiene un diagnóstico de: traumatismo fácil “opacidad de la córnea”,” artrosis en la rodilla”, “síndrome depresivo”.

2.-VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

 Signos vitales: P/A:110/70 P:81x,F/ R: 19x, To: 36.5oCPeso:54.1kgTalla:1.57cm

 Ojos: no vidente ceguera bilateral “opacidad de la córnea”

 Orofaringe: normal

 Cuello: normal

 Tórax: normal

 Pulmones: normal “ no presencia de murmullo pulmonar”

 Abdomen: normal “ mantiene buena digestión”

 Genitourinario: normal “ próstata en buenas condiciones hasta el momento” mantiene buena micción al orinar

 Miembros inferiores: presenta dificultad al moverse ”artrosis en la rodilla”

 Miembros superiores: presenta calambres en brazos y manos

 SNC: presenta síndrome depresivo, demencia senil,

 Piel y mucosas: integridad cutánea semihidratada, escamosa; mucosas orales hidratadas.

 DG DE ENFERMERÍA:

Presuntivo: opacidad bilateral de la córnea “ceguera”

Regional: obtiene 4 piezas dentales en Maxila Inferior en mal estado, no tiene piezas dentales en Maxilar Superior.

Sistémico: agresividad ocasional, depresión:

3.-ANÁLISIS DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS Y DATOS DE LABORATORIO.

ANÁLISIS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

ANÁLISIS DE VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA:

Pte. Terán ibadango José segundo de 82 años de edad (no vidente) por traumatismo facial bilateral en región de la córnea, pesa 61.6 Kg; talla es de 1.57 cm su índice de masa corporal es de 25.04 por lo que el paciente tiende a tener sobrepeso; perímetro de cintura es de 93 cm por lo que este valor es normal porque entra en el rango de normalidad en el desarrollo de las cadera; perímetro de cadera es de 94 cm se encuentra normal; perímetro de pantorrilla es de 31 cm; perímetro braquial es de 27 cm por lo que se encuentra en uno de los rangos de normalidad; pliegue tricipal es de 9 se encuentra en uno de los rangos de normalidad: pliegue subescapular es de 13.5 cm por lo que se encuentra en uno de los rangos de normalidad: no presenta riesgo cardiovascular por lo que su valor promedio es de 0.98 cm lo cual representa que el Pte. Se encuentra en buenas condiciones en relación al análisis que se ha realizado en la valoración antropométrica

ANÁLISISDE VALORACIÓN BIOQUÍMICA:

Hemoglobina(Hb)/mg/dl su valor es de 16.1 lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales de 14.0 – 16.2.

Hematocrito(hcto) (%): su valor es de 47.8 lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales de 46.0 – 52.0.

Glicemia mg/dl: su valor es de 86 mg/dl lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales de 70 – 1.5 mg/ dl

Colesterolmg/dlsu valor es de 146 mg/dl lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales de 150 – 200 mg/ dl

Trigliéridos mg/dlsu valor es de 158mg/dl lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales hasta 200mg/dl

ANÁLISIS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

Pte. Terán ibadango segundo José al momento ha disminuido la ingesta de alimentos hace un mes debido a pérdida de apetito ocasionado por problema digestivos debido a la mala masticación y deglución de los alimentos por causa de este problema ha ido perdiendo peso en los últimos tres meses su perdida ha sido aproximadamente 7 Kg de su peso normal que era 61.6kg de lo cual su peso actual es de 54.1 Kg. De lo que su IMC es de: 23.01

DIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD DE IMBABURA

ÁREA DE SALUD N° 1

LABORATORIO CLÍNICO

NOMBRE DEL PACIENTE: TERÁN IBADANGO SEGUNDOJOSÉ

FECHA: 23/12/2010 HISTORIA CLÍNICA: N° 20

QUININA: 73 70 – 110 mg/d

UREA: 33 15.45mg/d

CREATININA: 0.94 0.4 – 12 mg/d

ACIDO ÚRICO: 40 25- 55 mg/d

INMUNOGLOBULINAS: 7.45 150 – 200 mg/d

COLESTEROL: 86 50 – 200 mg/d

HDL COLESTEROL 55 mayor a 43 mg/d

LDL COLESTEROL: 72 menor a 150

ANÁLISIS DE LABORATORIO CLÍNICO (EMO)

Según los resultados de laboratorio obtenidos del Pte. Terán ibadango segundo José son los siguientes; quininas su valor es de 73 mg/d lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales de 70 – 110 mg/d; Urea su valor es de 33 mg/d lo cual representa que su valor está por encima de lo normal dentro de los valores normales de 15.45mg/d esto es debido a; creatinina su valor es de 0.94 mg/d de lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales de 0.4 – 12 mg/d; ácido úrico su valor es de 40 mg/d de lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales de 25 – 55 mg/d; inmunoglobulinas su valor es de 7.45 mg/d de lo cual representa que su valor está muy bajo en cuanto a el valor normal de 150 - 200 mg/d esto es debido a; colesterol su valor normal es de 86 mg/d de lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales de 50 -200 mg/d; HDL colesterol su valor normal es de 55 mg/d de lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales que sean mayores a 43 mg/d; LDL colesterol su valor normal es de 72 mg/d de lo cual representa que se encuentra dentro de los valores normales que sean menores a 150 mg/d

SITUACIÓN ECONÓMICA:

Tiene familiares y una casa en el barrio pugacho bajo dirección la florida. La religiosa del asilo LEÓN RÚALES lo acogieron en la fraternidad y humildad del asilo, al momento se encuentra en buenas condiciones en relación cuando llego pero necesita de previos exámenes para valorar cual es el estado de salud mental y física de Pte. Ya que su incapacidad para movilizarse está avanzado cada día más.

MOTIVO DE INGRESO:

Pte. JOSÉ TERÁN fue ingresado por abandono de parte sus familiares por lo cual el Pte. Vagabundeaba por las calles de la ciudad de Ibarra fue encontrado por la policía y por la condición en la que se encontraba las autoridades decidieron trasladado a el asilo “LEÓN RUALES” en donde se encuentra en buenas condiciones.

APORTE A LA INSTITUCIÓN:

No tiene ningún aporte a la institución porque al parecer sus familiares la han abandonado por lo cual el paciente TERÁN JOSÉ no aporta a la institución de ninguna manera.

INFORME FINAL:

Pte. Terán José de 82 años de edad con Dg. Traumatismo facial “opacidad bilateral en región de la córnea” “artrosis en la rodilla” “síndrome depresivo”. Al momento se encuentra consiente, desorientado por traumatismo facial (ceguera), memoria remota, sensopercepciones con dificultad, pensamiento incoherente, afrebil, hidratado, facies normales, presenta malestar en miembro inferior derecho (rodilla), comportamiento agresivo, pasa mayor tiempo molesto, capacidad funcional disminuida con apoyo de bastón, no recibe visitas de parte de sus familiares, recibe medicamento acorde a su dieta, recibe terapia grupal para conseguir bajar la tensión emocional y aumento de la autoestima, terapia ocupacional deacuerdo a su capacidad.

INFORME SOCIAL:

PTE. Terán Ibadango Segundo José es traído por personal de la policía de san Antonio de Ibarra el día 5 de agosto del 2009 a las 11:30 aproximadamente luego de

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