Hemorragia Digestiva

IntroduccIón

Los tres hechos principales que han modificado sustancialmente el diagnóstico y tratamiento de las hemorragias digestivas son:

1) El mejor conocimiento de la fisiopatología del

shock hipovolémico que contribuyó a mejorar el tratamiento y prevenir las complicaciones como la acidosis y

las fallas multiorgánicas.

2) La endoscopía diagnóstica constituyó un gran

adelanto y su empleo es de primera elección. Los recursos técnicos existentes permiten examinar todo el tubo

digestivo. digestivo en casos necesarios.

3) Tratamientos menos invasivos por vía endoscó-

pica o por embolización arterial han mejorado considerablemente la posibilidad de detener la hemorragia.

La necesidad del tratamiento quirúrgico ha disminuido considerablemente (alrededor del 10% de los casos)

y es un verdadero desafío para el cirujano el tratamiento

de enfermos que no anduvieron con tratamiento médico

debido al mal estado general, multitransfundidos, o con

indicación tardía de cirugía, en donde se debe evaluar y

adecuar el tratamiento, para lograr disminuir la morbilidad y mortalidad.

En este capítulo trataremos: A) las hemorragias digestivas en general, B) las hemorragias digestivas altas y C)

las hemorragias digestivas bajas.

A) HemorrAgIAs dIgestIvAs

en generAl

Definiciones

Hematemesis. Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia digestiva alta (esófago, estómago,

duodeno y primeras asas de yeyuno).

La cantidad mínima de sangre perdida para que haya

melena es 50 cm3

. aunque puede llegar a 100 cm3

. para

que se exteriorice22

.

melena. Las materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la

flora microbiana entérica. Su origen esta por encima del

colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen gastroduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir

varios días dependiendo de la velocidad del tránsito digestivo.

enterorragia. Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen.

Hematoquezia. Es una deposición con sangre pura,

roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal. La presencia de coágulos indica cierto retardo en la evacuación.

Generalmente se trata de hemorragias del colon distal

y recto. Cuando tienen un origen más alto indican una

aceleración del tránsito.

Proctorragía. Es sangre rutilante, roja, no mezclada

con materias fecales. La mayor parte de las veces observada con la defecación o al asearse el paciente. La existencia de coágulos indica cierto retardo en la ampolla

rectal.

sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable

macroscópicamente siendo necesaria su investigación

por el laboratorio. (Véase su importancia en la Pesquisa del

cáncer colorectal T III, 329).

Hemorragia visible. La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral (hematemesis) o por vía rectal

(melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto

es hemorragia digestiva oculta.

Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha

por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin

sintomatología local de su causa. Obliga a un estudio sistemático de preferencia endoscópico alto y en la negatividad una colonofibroscopía. Las causas más frecuentes

con falta de sintomatología o escasa se encuentran en estómago (sobre todo en techo) o en colon derecho (ciego).

El estudio del intestino delgado puede ser necesario ante

la negatividad de encontrar patologías más frecuentes.

Hemorragia Digestiva

FernAndo gAlIndo

Director de Carrera y Profesor de Cirugía

Gastroenterológica en la Universidad Católica

Argentina, Bs. As.

GALINDO F; Hemorragia digestiva.

Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126, pág. 1-19.I-126

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clAsIFIcAcIón de lA HemorrAgIA

dIgestIvA

Se pueden clasificar según el sitio de origen, según la

visibilidad y la cuantía de la hemorragia.

a) según el sitio De origen

Pueden ser altas o bajas.

Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde

la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz).

Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía superior. La hemorragia superior alta

es de alrededor de 5 veces más frecuente que la baja53. El

origen gastroduodenal es el más frecuente.

Hemorragia digestiva baja. Son las producidos desde el ángulo duodenoyeuyunal hasta el ano. La rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son los recursos diagnósticos más útiles.

b) según la visibiliDaD De la causa

Puede ser visible u oculta.

Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el

origen es descubierto por exámenes de rutina.

Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias

de poca magnitud, donde los métodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino delgado. También se consideran como ocultas las

que no son evidentes para el paciente y o el médico, sino

por exámenes de laboratorio.

c) según la cuantía De la Hemorragia

Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la clasificación de la American

College of Surgeons (1994).

grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15%

(hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea

normal. De no continuar la pérdida estos pacientes se

equilibran con la ingesta líquida oral o la administración

de 500 ml. de solución salina isotónica..

grado II o moderada- La pérdida de la volemia está

entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión

hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100

X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumentada entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida

(20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar

a la posición ortostática.

grAdo I grAdo II grAdo III grAdo Iv

PERDIDA DE

SANGRE (cc) Hasta 750 750 A 1500 1500 a 2000 Más de 2000

PORCENTAJE DE

VOLEMIA < 15 15 a 30 30 a 40 > 40

FREC. CARDIACA

(minuto) < 100 > 100 > 120 > 140

AMPLITUD

DEL PULSO Normal Disminuida Disminuida Marcadamente

disminuida

TENSIÓN ARTERIAL Normal Normal Disminuida Disminuida

RELLENO CAPILAR Normal Lento Lento Ausente

FREC. RESPIRATORIA

(min) Normal 20 a 30 > 30 > 35

DIURESIS (ml/h) Normal 20 a 30 > 20 Oliguria franca

ESTADO MENTAL Normal Ansioso Ansioso Confuso

y confuso o en coma

cuadro nro. 1. Clasificación de las hemorragias digestivas según la cuantía de la pérdida

grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de

la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente está ansioso o

confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y

aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto).

La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto),

presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más

de su presión normal o menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. El relleno capilar es lento.

grado Iv o masiva. La pérdida es mayor al 40% de

la volemia (> a 2000cc.). El paciente está confuso o en

coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La

frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso

es filiforme y taquifígmico. El relleno capilar de la piel

está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo

difícil establecer la diastólica. La oliguria es franca.

aspectos clínicos

Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:

1ro.) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación hemodinámica.

2do.) Establecer el origen del sangrado

3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible

4to) Tratar el trastorno causal

5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.I-126

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Antecedentes, síntomas y signos

La anamnesis y examen físico permiten en la mayor

parte de los casos valorar la magnitud de la hemorragia y

la causa de la misma.

La edad tiene importancia porque guarda, frecuentemente, relación con la causa. Los antecedentes de una

cirrosis, de úlcera gastroduodenal o de otras enfermedades condicionantes de hemorragia, la ingesta de anticoagulantes o antiagregantes como la ingesta de AINES,

o de vómitos previos a la hemorragia, hablan a favor de

una hemorragia alta y la posibilidad, en este último caso,

de un desgarro de Mallory-Weiss. Los antecedentes de

enfermedades inflamatorias del colon, divertículos, hablan de una hemorragia baja. Antecedentes quirúrgicos

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