Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS ESTADISTICOS:

Nombre: Isabel Mamani Rioja

Edad: 54 años

Fecha de nacimiento: 14/05/1960

Sexo: femenino

Estado civil: casada

Ocupación: labores de casa

Procedencia: Punata

Residencia:Chapare- Cochabamba

Fecha de historia clínica: 30/10/14

Fecha de ingreso:26/10/14

N• de cama: 223-B

Responsable: Jancarla Selene Guzmán

2. FUENTE DE LA HISTORIA:

Misma paciente que refiere relativa confianza.

3. MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor abdominal

4. ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente refiere haber tenido un dolor de tipo opresivo, espasmódico a nivel del epigastrio que posteriormente se hizo difuso, de 2 días de evolución , de intensidad 10/10 y que se acompañaba con náuseas y vómitos los cuales tenían contenido alimenticio según refiere la paciente , también presentó una sudoración profusa, falta de eliminación de gases y deposiciones. El dolor no mejoraba con nada, fue referida de otro centro del cual no recibió ningún tratamiento, la paciente atribuye su dolor a una caída que tuvo hace dos días.

5. ANTECEDENTES PERSONALES

a) Patológicos:

 Enfermedades de Niñez

No refiere

 Antecedentes quirúrgicos

1. Colecistectomía hace 9 años

2. Cesárea hace 10 años

 Antecedentes Traumáticos

Caída sobre su base de sustentación hace 2días

 Antecedentes clínicos

Gastritis

Infección urinaria.

 Alergias

No refiere

b) No patológicos:

 Hábitos y costumbres

o Alcohol: no refiere

o Tabaco : no refiere fumar o haber fumado

o Drogas: no consume

o Coca: no consume

o Alimentación: dieta rica en carbohidratos.

o Ejercicio: no realiza

 Vivienda

Casa propia, cuenta con todos los servicios básicos,

 Educación

o Terminó el nivel primario

 Ocupación

Se dedica las labores de casa y ocasionalmente a la agricultura

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: aparentemente sanos

Hermanos: 4 aparentemente sanos

Hijos: 4 sanos.

Cónyuge: sin enfermedad aparente

7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarquia: a los 13años FUR: hace 10 años

G:8 P:5 A:2 C:1

8. REVISION POR SISTEMAS

 Órgano de los sentidos

a) Sentido de la vista

La paciente refiere que ha disminuido su agudeza visual.

b) Sentido de la audición,olfato,gusto: sp

 Sistema hematológico: sp

 Sistema cardiovascular: sp

 Sistema respiratorio: sp

 Sistema gastro intestinal

Relatada en enfermedad actual

 Sistema genitourinario

Sp orina normal

 Sistema locomotor

Refiere haber sentido mucho dolor en la pierna izquierda y el pie derecho posterior a su caída hace dos días

9. EXAMEN FISICO GENERAL

Signos Vitales:

PULSO: 84 latidos por min. PA: 110/70mm/hg FR: 20 respiraciones por min. Tº: 36ºC Sat O2: 93

Datos antropométricos:

Peso:50 kg Talla: 1.50 IMC: 23.4

Estado nutricional: regular estado hídrico: sin signos de deshidratación estado de salud: regular edad aparente: 58años

10. EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza ,ojos, nariz, oídos ,boca normales, cuello sin adenopatías palpables ni signos de ingurgitación yugular Tórax normal, Corazón: ruidos cardiacos rítmicos regulares normo fonéticos, no se auscultan ruidos sobre agregados.

Pulmón : Sonoridad

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