Historia Clínica
Enviado por terminaldebuses • 7 de Diciembre de 2014 • 554 Palabras (3 Páginas) • 166 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS ESTADISTICOS:
Nombre: Isabel Mamani Rioja
Edad: 54 años
Fecha de nacimiento: 14/05/1960
Sexo: femenino
Estado civil: casada
Ocupación: labores de casa
Procedencia: Punata
Residencia:Chapare- Cochabamba
Fecha de historia clínica: 30/10/14
Fecha de ingreso:26/10/14
N• de cama: 223-B
Responsable: Jancarla Selene Guzmán
2. FUENTE DE LA HISTORIA:
Misma paciente que refiere relativa confianza.
3. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal
4. ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente refiere haber tenido un dolor de tipo opresivo, espasmódico a nivel del epigastrio que posteriormente se hizo difuso, de 2 días de evolución , de intensidad 10/10 y que se acompañaba con náuseas y vómitos los cuales tenían contenido alimenticio según refiere la paciente , también presentó una sudoración profusa, falta de eliminación de gases y deposiciones. El dolor no mejoraba con nada, fue referida de otro centro del cual no recibió ningún tratamiento, la paciente atribuye su dolor a una caída que tuvo hace dos días.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
a) Patológicos:
Enfermedades de Niñez
No refiere
Antecedentes quirúrgicos
1. Colecistectomía hace 9 años
2. Cesárea hace 10 años
Antecedentes Traumáticos
Caída sobre su base de sustentación hace 2días
Antecedentes clínicos
Gastritis
Infección urinaria.
Alergias
No refiere
b) No patológicos:
Hábitos y costumbres
o Alcohol: no refiere
o Tabaco : no refiere fumar o haber fumado
o Drogas: no consume
o Coca: no consume
o Alimentación: dieta rica en carbohidratos.
o Ejercicio: no realiza
Vivienda
Casa propia, cuenta con todos los servicios básicos,
Educación
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