Historia clínica conductual cognitiva

Historia clínica conductual cognitiva

1. Datos de filiación

1. Nombres y apellidos: Reyna Rosales Julca
2. Edad:30
3. Ligar y fecha de nacimientos: Yungay-Campo Santo
4. Estado civil. Casada
5. Ocupación: Ama de casa
6. Lugar y fecha de entrevista: Yungay 5 de agosto de 2014
7. Informante: Milla Rosales Diego

1. Problema conductual

1. Motivo de consulta:

Determinar la evaluación cognitiva, fisiológica, motora y emocional de la paciente.

1. Desarrollo cronológico de los síntomas:

La paciente cuenta que cuando está sola en su casa se siente triste, esto debido a que cuando era niña sus padres no siempre estaban en su hogar, y esto le genera en ella que en casi todo momento este triste y su intensidad de tristeza se encuentre por debajo de los 10 puntos, también me cuente que su tristeza está presente por más de 1 horas, y que cuando esta con su amigas, se siente incómoda, cuando llega a su hogar solo se va a descansar, esto le afecta a sus hijos(as) a que ellos(as) cuando sean mayores puedan sentir lo mismo

1. Tratamiento psicológico y/o psiquiátricos recibidos anteriormente:

La paciente me cuente que anteriormente estaba asistiendo a una terapia en el hospital, y el tratamiento que estaba recibiendo era Tratamiento dinámico y psicodinámico.

1. Opinión del paciente sobre su problema:

La paciente opina que su problema se debe más a que sus padres no se encontraban junto a ella y que esto le genero esta tristeza.

1. Historia personal

1. Desarrollo inicial:

La paciente fue un embarazo deseado y el parto fue normal. Pero nos dice que la lactancia que tuvo solo fue hasta cumplir un año y comenzó su destete.  

1.  Desarrollo psicomotor:

Lengua: La paciente cuenta que empezó a hablar a los 2 años y 6 meses

Motricidad: Empezó a caminar cuando tenía 1 año y 2 meses

Control de esfínteres: A los 5 años y 9 meses ya controlaba sus esfínteres

1. Conducta inadecuada de la infancia:

Rabia: la paciente cuenta que cuando era niño renegaba mucho

Temor nocturno: no tenía tanto miedo a la oscuridad ya que vivía en la chacra

Tartamudeo: tartamudeaba a los 7 años

Hábitos: se orinaba constantemente en la casa

1. Actitudes de la familia frente a la niña:

Tuvo una vida más relacionado a la chacra, casi nunca le daban recompensas en las cosas que realizaba, y los afectos que le daban solo era cada año en su cumpleaños.

1.  Educación:

1. Historia escolar: la paciente solo estudio hasta 1 de secundaria
2. Otros estudios: no curso estudios superiores

1. Historia del trabajo: 

La paciente cuenta que a los 18 años se fue a Lima y empezó a trabajar en un restaurante como moza y que solo le pagaban 50 soles semanales.

1. Información sobre el sexo:
2. Historia sexual:
3. Educación religiosa: católica
4. Relación interpersonal desde adolescente hasta la actualidad

1. Amistades: la paciente cuenta que tuvo una amiga cuando estaba trabajando en Lima y que era la única amiga que le trataba muy bien pero tuvo que regresarse para su tierra y que hasta ahora no sabe nada, pero ahora sus amistades solo los encuentra por donde ella vive y que tiene varias amigas con las que se encuentra constantemente.
2. Actitud trente al sexo opuesto: su relación con el sexo opuesto es más normal pues se relaciona fácilmente con sus tíos, primos y demás personas, pero siempre conociéndole poco a poco.

1. Historia marital

1. Cónyuge: son unidos y siempre dialogan entre ellos
2.  Hijos: datos de filiación características personales de cada uno de ellos.

Relación del paciente con sus hijos: Tiene una buena comunicación y los hijos le cuentan el problema que tienen 

Relación del cónyuge con sus hijos: predomina la unión y siempre disfrutan todo lo que hacen en familia 

Relación entre los hermanos: son 3 hermanos y los tres se llevan muy bien cuando uno el menor necesita ayuda los dos  mayores le apoyan

1.  Enfermedades: la paciente cuenta que no ha tenido una enfermedad grabe, solo la más común que es la gripe

1. Historia familiar

1. Padres: datos de filiación, características personales, relación entre los padres y del paciente con los padres.

La paciente nos cuenta que sus padres constantemente discutían y nunca solucionaban sus problemas, y que la relación que tenía con sus padres era distanciada ya que casi nunca se encontraban en casa.

...