INTERNADO ROTATORIO
PAOLO TORREZMonografía19 de Marzo de 2021
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PUNTOS DE PERICIA
- Establecer si el manejo pre quirúrgico e intra quirúrgico realizado por la Dra. María Cecilia Aparicio Lopez se adecua a los protocolos médicos vigentes
- Establecer a través de la documentación médica y médico legal si la señora Patricia Modesta Arteaga Gutierrez estuvo ante el peligro inminente de perder la vida
- Establecer si el manejo post quirúrgico indicado por la Dra. María Cecilia Aparicio Lopez está acorde con las normas que indica la ciencia médica
- Establecer según documentos médicos y medico legales si se realizaron heridas en vejiga de la señora Patricia Modesta Arteaga Gutierrez en la histerectomía realizada por la Dra. María Cecilia Aparicio Lopez.
- Determinar según documentos médicos si en la cirugía realizada por el Dr. Grover Vélez se reparó la fistula vésico vaginal que presentaba la señora Patricia Modesta Arteaga Gutierrez.
- Establecer hasta que momento la Dra. María Cecilia Aparicio Lopez es responsable por el manejo médico de la paciente.
- Establecer si la existencia de fistula vesico vaginal es una compilación de las cirugías de histerectomía.
- Determinar según documentos médicos y medico legales si el manejo de la fístula vésico vaginal realizado por la Dra. María Cecilia Aparicio Lopez se adecua a lo indicado por la ciencia médica
- Establecer si una cirugía de histerectomía por miomatosis puede efectuarse en un hospital de segundo nivel
- Establecer si en la documentación médica, existe el rechazo a la atención en hospital de tercer nivel por parte de la señora Patricia Modesta Arteaga Gutierrez
Expediente clínico Nº 223706 de Patricia Gutierrez Gutierrez 29/09/12 – 12/10/12.-
Epicrisis: Diagnósticos de ingreso: miomatosis uterina, paridad satisfecha, síndrome adherencial?. Diagnósticos de egreso: miomatosis (11 elementos), displasia cervical NIC I, fístula vésico vaginal en tratamiento y síndrome adherencial severo. Operaciones: histerectomía total abdominal. Anamnesis y examen físico: sangrado genital, dolor abdominal, utero 15x12x13 irregular poco móvil. Antecedente de cesárea iterativa. Paridad satisfecha. Resto del examen sin patología. Evolución: el síndrome adherencial solo favorece la complicación de solución de continuidad en cara posterior de vejiga, por adherencia cervicouterina, solución que se repara de inmediato con cadgut Nº 1 en plano bajo guía de azul de metileno. Se deja sonda vesical permanente. Condición, tratamiento, referencia final al dar el alta y pronóstico: Evolución favorable sin otras intercurrencias, antibióticoterapia permanente, se da alta hospitalaria con sonda permanente, control en los siguientes, pronóstico bueno. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio.--
Nota de recepción: Fecha 17/09/12 Hora 10:30. Fuente de información la paciente. Motivo de internación: sangrado genital y dolor abdominal. Enfermedad actual: se realiza (ilegible) y exámenes refiriéndolos compatibles con mioma uterino. FUM 08/09/12, G6, P0, C3 A3. Vulva cerrada periné continente y con especulo cuello sano, sin flujo patológico. Útero de + 15x12x12cm irregular, poco móvil anexos libres. Impresión diagnostica: mioma uterino asintomático paridad satisfecho. Plan: internación histerectomía total abdominal. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio.--
Historia clínica ginecológica.- Nombre: Patricia Arteaga Gutierrez, edad 48, estudios: superior enfermera, estado civil viuda. Motivo de consulta: sangrado excesivo, dolor durante la menstruación. Antecedentes personales: a) Menstruales: menarca 12 años, FUM 8/sep/2012, tipo de ciclo 28 días, cantidad 2000 ml aprox, hemorragia intermenstrual 2 días, alteraciones el ciclo menstrual No. b) Reproductivos, Gesta 6, AB 3, Cesáreas 3. Complicaciones del puerperio: placenta previa. FUAB 26 años, FUB hace 14 años, anticoncepción preservativos. c) Sexuales: inicio de actividad sexual a los 14 años. Antecedentes patológicos: Intervenciones quirúrgicas, colecistectomía laparoscópica, hemorroides. Enfermedades refiere infecciones urinarias recurrentes, artrosis traumática en 4-5L. ETS y Sida no refiere. Empleo de fármacos: fluoxetina y diacepam. Alergias y reacciones de hirpersensibilidad: terapidol. Enfermedad Actual: Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 4 meses de evolución caracterizados por metrorragia y dolores que se presentaron durante sus menstruaciones. Examen físico.- exploración pélvica: vulva cerrada, examen con espéculo cuello sano bien epitelizado, no hay flujo patológico. Examen bimanual de +/- 15x12x12 irregular poco móvil anexos libres. Cuenta con todos los laboratorios que confirman diagnóstico y valoración cardiológica. Diagnostico sindromático: Síndrome tumoral pélvico. Diagnóstico definitivo mioma uterino. Plan terapéutico internación general valoración anestésica, específico histerectomía total abdominal. Firma y sello Dr. Cecilia Aparicio. Fecha y hora de admisión:15/09/12, 10:35
Historia clínica
Nombre: Patricia Modesta Arteaga Gutierrez. Edad 48 años. Antecedentes personales no patológicos: tabaco cotidiano, alcohol no, catarsis normal, diuresis ITU tratada. Antecedentes personales patológicos: cirugías laparoscópicas/ 3 cesáreas, otras patologías no antecedentes ginecoobstetricas: menarca 12, gesta 6, para 0, abort 3, cesa 3, FUM 08/09/12, FUP 1985, catamenia 3-5/30. Motivo de consulta: mioma uterino. Enfermedad actual: porta ecografía uterina 2 miomas uterinos, acude para cirugía. Ex. Físico gral: bueno. Signos vitales FC 86, F<D 22, PA 120/80, peso 71, Talla 151. Cabeza: sp, cuello sp tórax (ilegible) sp. Abdomen: útero palpable abdomen blando, plano no doloroso. Genito urinario: cuello sano, útero > tamaño. I 15x12x12cm. Anexos libres. Neurológico sp, extremidades sp. Diagnósticos mioma uterino gigante. Conducta: preparación pre quirúrgica (18/09/12). Rechaza transferencia a Nivel III. Fecha 10/09/12. Firma y sello Dra. V. Aparicio
Acta de consentimiento informado: procesos especiales: Paciente Patricia Arteaga Gutierrez edad 48 años. Tratamiento quirúrgico consiste en: Histerectomía total abdominal que significa sacar la matriz para ello se utilizará anestesia la que decida el anestesiólogo. Tratamiento médico con antibióticos y plasma. De igual manera, comprendemos que pueden existir complicaciones propias del desarrollo de la enfermedad, del tratamiento médico o de la cirugía, tales como infección, hemorragia, daño a los tubos de la orina, por lo que el médico no puede garantizarnos el éxito del resultado. Firma ilegible del paciente, firma y sello Dra. Cecilia Aparicio. La Paz 10/09/12.-
Acta de consentimiento informado del hospital La Paz. Nombre: Patricia Arteaga Gutierrez de 48 años, Estado civil: Casada. El suscrito es conocedor de la enfermedad y alternativas de tratamiento no encontrándose bajo presión psicológica o física y en plena posesión de sus facultades mentales autoriza al personal encargado del cuidado clínico d la paciente a efectuar tratamiento médico quirúrgico, anestesia y / procedimientos de gabinete y laboratorio que consideren necesarios o aconsejables al diagnóstico y tratamiento del caso que motivó su consulta e internación. De igual manera, comprendemos que pueden existir complicaciones propias del desarrollo de la enfermedad por lo que el médico no puede garantizar el éxito del resultado. Aceptamos también la referencia a otra institución de mayor complejidad en caso de necesidad. Firma del paciente con Ci 2465601 LP. Firma el médico Dra. Cecilia Aparicio Lopez
Consentimiento informado para transfusión sanguínea segura.-
El Sr. Mauro Daniel Alcón Gutierrez con C.I. 6940054 L.P. da el consentimiento. Firma de Dra. Cecilia Aparicio Lopez y Familiar.
Consentimiento informado anestesiología. Declaro que he sido convenientemente informado por el médico sobre los procedimientos médicos, riesgos, posibles complicaciones, y alteraciones y alternativas de tratamiento. Estoy satisfecho por la información recibida y en pleno uso de mis facultades mentales doy mi consentimiento (AUTORIZADO) para que me realicen el o los procedimientos planteados por el médico del Hospital La Paz. Firma del paciente CI 2465601 LP. Firma del anestesiólogo René Fernández Azaeda. Firma del familiar o allegado CI 6940054 LP. La Paz 17 de septiembre del 2012
Evoluciones médicas y de enfemería.-
Fecha | Evolución | Enfermería |
17-09-12 | Paciente de 47 años internada con el diagnostico de síndrome tumoral pélvico (mioma uterino) para histerectomía total abdominal. Cuenta con laboratorio y estudios complementarios, buenas condiciones generales. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio | |
18-09-12 | Nota pre anestésica: Paciente con Dx. Miomatosis uterina programada para cirugía mayor. Refiere consumo de fluoxetina, diazepam por indicación médica. Al momento estable, cuenta con valoración cardiológica que indica riesgo cardiológico bajo. Mallampatti II ASA II. Se informa de procedimiento y firma consentimiento. Firma y sello Dr. Rene Fernández. | |
Nota pre-quirúrgica. Paciente de 48 años que ingresa a quirófano en condiciones estables. Plan: histerectomía total abdominal. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio. | ||
Se difiere cirugía para mañana por quirófano ocupado y contaminado. Preparar para cirugía mañana 08:30 am. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio. | ||
Paciente que sale con permiso hasta el miércoles a horas 18:00. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio. | ||
19/9/12 | Nota de reingreso: paciente reingresa a Hrs. 19:30. Firma y sello Dra. Laura Soliz. | |
20/9/12 | Nota pre-quirúrgica.- Paciente en espera para pasar a quirófano, anestesia. Plan: histerectomía total compleja por probable síndrome adherencial (antecedente de 3 cesáreas). | Paciente refiere estar un poco intranquila por la presencia de sonda vesical (hrs 20:00) |
Post anestesia.- Anestesia general. P/histerectomía. Transquirúrgico hemodinamicamente estable hasta la extracción de útero, posteriormente hemorragia continua persistente en total 2200cc, durante este periodo la PA 100/60 y 80/40 sat 99%. Se trasnsfunden 2 paquetes globulares, 3 frascos Haemacel, 4000 de cristalioides, dexametazona y ketorolaco. En el ínterin se procede a suturar la vejiga se utiliza azul de metileno por lo que no se procede a cuantificar diuresis pero se comprueba que hay orina. La paciente sale a recuperación semidespierta, consciente, estable Alderete 8. Firma y sello Juan Carlos Mamami. | ||
Nota postquirúrgica.- Paciente a la que se le realizó histerectomía total abdominal por síndrome adherencial severo y miomatosis a múltiples elementos + 8 Complicaciones: 1 sangrado severo. 2 desgarro de pared posterior vesical que se verifica con azul de metileno, se resuelve con catgut cromado en un solo plano y se verifica ausencia de salida posterior a la sutura. Sale de quirófano semidespierta con diuresis clara de 200cc y sonda vesical permanente. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio.- | ||
21/9/12 | Orina por sonda vesical de característica clara 2200 post cirugía. Al tacto y maniobras de Valsalva no hay fluido en cúpula vaginal, hasta el momento evolución favorable. Firma y sello Dr. Franz Conchari | Paciente se moviliza al baño presenta hematuria en muy poca cantidad. Sonda vesical a caída libre al momento no se observa hematuria (17:00) |
Indicaciones. Mantener sonda vesical permanente despejada. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio | ||
22/9/12 | Signos vitales estables. Gasas y apósitos limpios y secos. Genitourinario con presencia de sonda vesical, diuresis hematúrica, desde ayer por la tarde 3710ml. Resto del examen sin particularidades. Indicaciones: mantener sonda vesical permanente (control). Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio | Sonda vesical se salió espontáneamente. (15:00) Cambio de sonda vesical |
Nota.- se procede a cambiar la sonda, permeable con orina clara, el cual se salió espontáneamente. Firma y sello Dr. Víctor ilegible.- | ||
23/9/12 | Paciente refiere ser alérgica a terapidol, por lo que se indica diclofenaco. Ffirma ilegible | Se observa diuresis hematúrica, se da aviso al Int. de turno quien la valora (07:20) |
24/9/12 | Paciente refiere haber cursado pico febril de 38,4 ºC por lo que recibió diclofenaco, catarsis - , diuresis por sonda 50. ml. Al examen físico, abdomen distendido a expensas de TCSC, blando depresible, RHA +, resto sin particularidades. Sonda vesical permanente despejado). | |
25/09/12 | Paciente de 48 años, en su 8º DDI y 5 DPO, histerectomía total por síndrome adherencial severo y miomatosis uterina. Paciente refiere haber presentado un pico febril en horas de la noche por lo que recibió paracetamol, dolor tipo cólico de moderada intensidad en hipogastrio y en ambos flancos, diuresis por sonda 2500 ml. Al examen físico apósitos y gasas que cubren herida operatoria secos pero con manchas de débito sanguino hemático, resto sin particularidades. Firma y sella Dra. Cecilia Aparicio. Indicaciones Ecografía de control y rastreo abdominal | |
26/09/12 | Paciente de 48 años, en su 6 DDI y 6 DPO de histerectomía tota por síndrome adherencial severo y miomatosis uterina, tranquila, afebril, con buena tolerancia oral. Por examen físico abdomen ligeramente distendido, apósitos y gasas que cubren herida operatoria secos y limpios. Sonda vesical por débito en bola colectora de 2700 ml. Firma y sella Dra. Cecilia Aparicio. | |
27/9/12 | Indicaciones sonda vesical permanente. Dra. Cecilia Aparicio | |
28/9/12 | Nota.- se certifica con prueba de azul de metileno la fistula vesico vaginal. El día lunes programada para cistoscopia. Dra. Cecilia Aparicio.-- | Cambio de sonda vesical Sonda vesical se cambia por fuga. Paciente en consultorio externo de ginecología con la Dra. Aparicio y Dr. Vélez, prueba de azul de metileno (14:20) para verificar fístula, realizado por el Dr. Vélez a los 15 min verifican fistula vésico vaginal.(14:28) |
29/9/12 | 9DPO de histerectomía, fistula vésico vaginal. Con eliminación de orina a ilegible de la vagina en posición de pie. Firma y sello, resto sin psrticularidades Dra. Cecilia Aparicio.- | |
30/9/12 | Presento espasmos vesicales, recibe ribacil mañana se realizara cistoscopia porque la prueba del colorante (azul de metileno) instilado en vejiga, nos presenta gasas manchadas en fondo vaginal.-- | Con sonda vesical permanente (08:00)
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1/10/12 | Acude a interconsulta con urología. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio | Sonda vesical se coloca |
Cistoscopia.- Introducción fácil con preservativo para distender vejiga, capacidad 300ml, se aprecia edema retro trigonal con signos de flogosis y hematoma de pared, por lo cual esta retraída con fibrosis alrededor. Dx. fistula vésico vaginal mediana. Firma y sello Dr. Grover Vélez. | Paciente sale para interconsulta urología.(08:30) Paciente sale a examen de cistoscopia en la torre Ketal en compañía de Med. Residente SAFCI, retorna a las 6 de la tarde. | |
6/10/12rs. | 19:20 Paciente no se encuentra en su unidad, el personal de enfermería indica que había solicitado permiso se desconoce a quien se lo solicito por lo que no se realiza valoración correspondiente. Int. Flores. | 16:·= paciente no regresa |
21:30 Paciente retorna al servicio no refiere molestia alguna. | 20:30 paciente ingresa con sonda vesical viable | |
7/10/12 | 20:10 Nota de permiso: Paciente solicita permiso hasta mañana por la mañana por problemas familiares a la Dra. Aparicio por vía telefónica indicando y aceptando el permiso correspondiente se informa al Dr. Pelaes médico de turno. Paciente se compromete a volver el 8/10/12 Horas 07:00 | Paciente sindica tener problemas familiares, por lo cual por vía telefónica se comunica ella misma con la Dra. Centella e indica que le dio permiso. Paciente se retira del servicio con permiso indica que retorna mañana a Horas 07:00 consonda Foley a gravedad. |
8/10/12 | Paciente con permiso. Interno Ayllón | 9.30 paciente regresa al servicio. 9:45 cambio de con sonda vesical 17:20 se observa que no hay presencia de diuresis desde horas 14:00 hasta 17:20 se verifica la permeabilidad, se verifica obstrucción. 17:37 DC sonda vesical por obstrucción. Al Dc se verifica obstrucción con pus. 18 cambio de cateterismo vesical |
11/10/12 | Cistoscopia bajo lidocaína. Firma y sello Dr. Ramiro de la Rocha | |
12/ 10/12 | Nota de alta.- paciente 48 años, histerectomizada por miomatosis uterina (11 elementos) y síndrome adherencial severo, que favorece la complicación (solución de continuidad en región retrotrigonal izquierda), hoy cumple 23DDI con sonda vesical permanente y presencia de fístula vésico vaginal que por indicación urológica, en la transcictoscopia no es posible cirugía reparadora. Control cada 10 días para cambio de sonda y tratamiento antibiótico. Nueva cistoscopia 5/12/12. Firma y sello Dra. Cecilia Aparicio.- |
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