Intervención de enfermería en el protocolo de triage

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PROTOCOLO DE TRIAGE

• CONCEPTO DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS:

La enfermería de Urgencias y Emergencias como aquellos “cuidados enfermeros a personas con problemas de salud en situación crítica, de alto riesgo o fase terminal, a nivel individual o colectivo, dentro del ámbito sanitario y agilizando la toma de decisiones mediante una metodología fundamentada en los avances producidos en el campo de los cuidados de la salud, la ética y la evidencia científica lograda a través de una actividad investigadora directamente relacionada con la práctica asistencial.

Urgencia médica real

Es todo padecimiento de orden agudo o crónico, que produce una descomposición súbita del funcionamiento del organismo que condiciona discapacidad permanente o evolución a la muerte y que requiere de atención inmediata.

Urgencia médica sentida

Es todo padecimiento de orden agudo o crónico que el paciente siente que amenaza la muerte y que casi nunca es grave y puede ser atendido en consulta externa.

• OBJETIVO

Identificar al paciente en estado crítico y brindarle la oportuna atención de acuerdo a niveles de prioridad, a la naturaleza del padecimiento y a los recursos disponibles.

• EVALUACIÓN DEL ENTORNO Y PRIMER CONTACTO CON LA VICTIMA

Actuación lo más rápida posible en el lugar de los hechos.

Clasificación y atención a los heridos más graves, que morirían en los primeros momentos (vía aérea, hemorragias, dificultades respiratorias), de no ser rápidamente atendidos con maniobras rápidas y sencillas.

Documentar a las víctimas (datos de filiación, lesiones, prioridad, atención recibida)

Control del flujo y distribución de las víctimas.

Aplicación de medidas diagnósticas y terapéuticas si procede.

.Discernir rápidamente entre pacientes críticos y pacientes que no lo son (amenazas para la vida son hemorragia, asfixia y shock. )

A la hora de priorizar se considera que el salvar la vida tiene preferencia sobre salvar el miembro, y la función sobre el defecto anatómico.

• ESCALA DE GLASGOW

La escala de Glasgow, fue elaborada por Teas dale en 1974 para proporcionar un método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico, se desarrolló como una serie de descripciones de la capacidad de apertura ocular y de repuesta motora y verbal. En 1977, Jennett y Tesadle asignaron un valor numérico a cada aspecto de estos tres componentes y sugirieron sumarlos para obtener una única medida global, la escala de coma de Glasgow, tal y como la conocemos hoy.

Se divide en tres grupos puntuables de manera independiente que evalúan la apertura de ojos sobre 4 puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6, siendo la puntuación máxima y normal 15 y la mínima 3. Se considera traumatismo craneoencefálico leve al que presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12 a 9 y grave menor o igual a 8.

Los componentes seleccionados registran las respuestas tanto de la corteza cerebral como del tronco encéfalo principales responsables de las conductas de vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida de función del tronco encéfalo y profundidad del coma, como son los reflejos pupilares y movimientos oculares. Aunque ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Este aspecto fue muy criticado en su origen, los autores insistieron en que la escala es una medida del nivel de conciencia y no de la severidad del daño cerebral.

Ha sido ampliamente utilizada en traumatismos craneoencefálicos y se ha aplicado a otros cuadros neurológicos (ictus, hemorragia intraparenquimatosa, Hemorragia subaracnoidea) y comas de etiología no traumática.

• TRIAGE

CONCEPTO

Es la clasificación de dos o más víctimas, basada en la gravedad de sus lesiones o problemas médicos para identificarla prioridad asistencial en función de los recursos disponibles.

Acto médico quirúrgico, mediante el cual se lleva a cabo una selección y distribución de las víctimas, asignándose un orden de prioridad en función de sus necesidades vitales y de los recursos disponibles.

OBJETIVO

1. Contar con un instrumento confiable para identificar los casos agudos que requieren de atención médica inmediata.

2. Tener mayor objetividad en el proceso de selección.

3. Facilitar el desarrollo de las habilidades del personal para la evaluación del paciente.

4. Contar con un documento que garantice la atención inicial del paciente.

5. Organizar el ingreso de los pacientes para su atención de acuerdo a la prioridad y los recursos físicos y humanos disponibles.

6. Asignar el área de tratamiento adecuada.

7. Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al estableciendo una comunicación inicial.

• CLASIFICACIÓN Y CÓDIGOS UNIVERSALES

Por norma constitucional se da prioridad para la clasificación a las personas MAYORES DE 62 AÑOS, MADRES GESTANTES, NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS, y personas en SITUACIÓN DE DISCAPACIDAD.

ROJO- PRIORIDAD I - Pacientes que presentan una situación que amenaza o pone en riesgo la vida

Ejemplos: Paciente en shock, estado epiléptico o convulsivo, paro cardiaco o respiratorio, dificultad para respirar, fracturas o golpes graves, traumas (cráneo, cadera), heridas graves, parto en curso, intento de suicidio, abuso sexual, embarazada con sangrado

Se atiende inmediatamente

AMARILLO- Prioridad II - Pacientes que presentan una situación de urgencia con riesgo vital.

Puede complicarse en cualquier momento.

Ejemplos: Tos con expectoración y fiebre sin mejora después de una consulta médica, cuerpo extraño en ojo, en oído, dolor de cabeza, con síntomas asociados, signos de infección de herida quirúrgica, heridas que necesitan puntos que no involucre un órgano vital, embarazadas sin sangrado, dolor en el pecho de más de 5 días, dolor abdominal de más de 5 días.

Promedio de espera para la atención 1-2 horas

VERDE- Prioridad III - Pacientes que presentan un problema de salud que no compromete la integridad del paciente. No es una urgencia. Incluye condiciones de riesgo que ameritan atención médica prioritaria.

Ejemplos: Vomito sin sangre, diarrea sin deshidratación, alergias, enfermedades crónicas, enfermedades en menores de 5 años sin complicaciones, esguince, espasmo muscular, tos seca y malestar general, trauma menor.

Promedio de espera para la atención hasta 6 horas

Clasificación Blanca - NO URGENTE

Paciente con problema no agudo que no asiste a consulta externa y espera ser atendido en urgencias por una molestia menor o crónica Ejemplos: resfriado común, malestar sin fiebre, Cólico menstrual, flatulencia, estreñimiento, cefalea crónica sin síntomas asociados, revisión de sutura, masa en testículo, oleadas de calor, incontinencia crónica sin síntomas agudos, tos crónica sin síntomas asociado.

Debe ser remitido a consulta externa. Se deben atender máximo en 72 horas.

VALORACIÓN:

El enfermero de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del paciente, así como una breve historia (antecentes y alergias conocidas) y valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente.

En primer lugar llevará a cabo una entrevista breve en las que tratará de saber lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que padece , el tratamiento que recibe y si le había sucedido antes. La entrevista ha de realizarse con preguntas directas , de una en una y con un lenguaje que el paciente pueda comprender.

Mientras realiza la entrevista el enfermero hará una rápida inspección general del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro, a continuación valora al paciente si lo cree necesario para la posterior clasifición del paciente el estado respiratorio, circulatorio y neurológico.

En algunos casos se hará necesario la toma de constantes(FC,TA,Tª,Sat O2, etc), que han de ceñirse a aquellas que sean elementales para su valoración y la realización de pruebas simples (glucemia capilar).

Se recomienda la utilización del pulsioxímetro de mano como herramienta importante de la enfermera de triage.

CLASIFICACIÓN Y SELECCIÓN

Se considera la parte clave del proceso, en algunos artículos se habla de ella como triage en sí, ya que en la misma quedará establecida la prioridad de atención al paciente que marcará la demora para la atención facultativa.

El Triage de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas.

• Nivel I ( rojo ): Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no superan la valoración ABC ( vía aérea, ventilación y circulación). Procesos agudos ,críticos o inestables que presentan impresión general de extrema gravedad. Su atención debe ser inmediata.

Presenta cianosis central y periférica, palidez grisácea, livideces, frialdad acra.

Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos periféricos o muy débiles, bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atención debe ser inmediata.

Dentro de este nivel se encontrarían:

-PCR

-Pre-PCR

-Politraumatizado grave.

• Nivel

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