LA PREVENCION DE LA INFECCIONES NOSOCOMIALES

3. MARCO TEORICO

3.1 Construcción del Marco Teórico

3.1.1 Antecedentes:

Según un documento realizado por la OMS en año 2003 sobre LA PREVENCION DE LA INFECCIONES NOSOCOMIALES dice que la neumonía Nosocomial  ocurre en diferentes grupos de pacientes. Los más importantes son los pacientes conectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos, donde la tasa de incidencia de neumonía es de 3 % por día. Hay una alta tasa de letalidad por neumonía relacionada con el uso de respirador, aunque es difícil determinar el riesgo atribuible porque la comorbilidad de los pacientes es elevada.

Según un trabajo realizado en México por los Dr. Martínez Aguilar, Gerardo; Lic. En Enf. Anaya Arriaga, María del Carmen; Dr. Ávila Figueroa, Carlos sobre INCIDENCIA DE BACTERIEMIA Y NEUMONIA NOSOCOMIAL EN UNA UNIDAD DE PEDIATRIA. 1*1

Nos habla sobre como determinar la incidencia de bacteriemia relacionada con catéter y neumonía asociada a ventilador en niños hospitalizados en el servicio de Pediatría del Hospital General Regional (HGR) No 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de Durango, México,  entre los cuales se identificaron 47 episodios de bacteriemia sepsis relacionada con catéter y 44 de neumonía asociada a ventilador. La tasa de incidencia de neumonía fue de 28 eventos por 1 000 días de exposición a ventilador y la de bacteriemia sepsis fue de 26 eventos por 1 000 días de exposición a catéter intravenoso central. Los microorganismos gram positivos (61.11%) predominaron sobre los gram negativos (38.88%). 111  Según un trabajo realizado por diferentes grupos españoles: R. Jordá Marcos, A. Torres Martí, F.J. Atiza Cardenal, F. Álvarez Lerma, F. Barcenilla Gaite y Comisión de Expertos del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias (GTEI- SEMICYUC), Área de Trabajo de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (TIR-SEPAR) y Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (GEIH – SEIMC); estos trabajaron en conjunto sobre RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA GRAVE.

Se constituyó un equipo de trabajo formado por tres sociedades científicas, SEMICYUC; SEPAR y SEIMC, expertos en la neumonía intrahospitalaria grave, estableciendo una guía para el tratamiento de esta infección respecto al uso adecuado de los fármacos que se deben administrar, incluyendo los siguientes temas:

1. Revisión crítica de las guías existentes y definición de los grupos de riesgo.
2. Criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI de las NIG).
3. Tratamiento de las NIG en función de los grupos de riesgo.
4. Situaciones especiales en el tratamiento de las NIG.
5. Controles durante el tratamiento.

El criterio general fue la elaboración de unas guías para el uso racional de antibióticos de forma rutinaria, tanto en su forma empírica  como orientada  por antibiograma, dirigidas a todos los profesionales que atienden a pacientes con riesgo de sufrir una neumonía dentro del hospital, al margen del nivel asistencial del hospital en que realizan su trabajo. 171

3.1.2 Descripción del Marco Teórico:

La neumonía intrahospitalaria o Nosocomial (NN)

Se define como aquella neumonía que se presenta a partir de las 48-72 h del ingreso hospitalario y previa exclusión de que la infección pulmonar no estuviera presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso. Si bien no es la infección Nosocomial más frecuente, lugar que ocupa la infección urinaria, si es la que comporta mayores morbilidad y mortalidad, determinando que los pacientes que la presentan vean prolongada su estancia hospitalaria. La neumonía adquirida en el medio hospitalario aparece como complicación en un 0.5-1 % de los casos hospitalizados, pero alcanza una mortalidad que oscila entre un 30 y un 50%.

Se puede dividir en tres:

1. NIH precoz: neumonía adquirida entre las 48 horas y el 5° día de ingreso.
2. NIH tardía: neumonía adquirida a partir del 5° día de ingreso.
3. Neumonía asociada a cuidados de salud: neumonía de pacientes ingresados en un hospital más de 48 horas en los 90 días previos de la infección, pacientes residentes en centros socio- sanitarios, en tratamiento reciente con quimioterapia, cuidados de heridas el mes previo o que acudan al hospital de forma habitual (hemodiálisis).

Los criterios clínicos de neumonía Nosocomial comúnmente aceptados son los siguientes:

Presencia de un infiltrado de nueva aparición en la radiografía de tórax, junto con fiebre y secreciones traqueo bronquial purulento, o leucocitosis. Estos criterios, en los pacientes que requieren ventilación mecánica, son poco específicos, ya que otras entidades de origen no infeccioso pueden simular el mismo cuadro clínico. Es por este motivo que se aconseja diferencia entre neumonía “definitiva” y neumonía “probable”, según una serie de criterios que definiremos a continuación.

Neumonía definitiva

Infiltrado radiológico nuevo (progresivo) o persistente, secreciones traqueo bronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia radiológica, preferentemente por tomografía computarizada, de absceso pulmonar con cultivo positivo del absceso mediante punción transtorácica aspirativa; b) estudio anatomopatológico de pulmón, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con neumonía, entendiendo por tal la presencia de un absceso o área de consolidación con acumulación intensa de leucocitos polimorfo nucleares, junto con cultivo cuantitativo positivo del parénquima pulmonar  ( > 104 microorganismos por gramo de tejido pulmonar).

Neumonía probable

Existencia de infiltrado nuevo (progresivo) o persistente, y secreciones braqueobronquiales purulentas junto con alguno de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo positivo ( por encima de los puntos de corte) de una muestra de secreciones del tracto respiratorio inferior, obtenida mediante una técnica que evite la contaminación por la flora del tracto respiratorio superior (cepillado bronquial con catéter telescópico [ CBCTJ], lavado bronco alveolar [LBA], Y LBA protegido); b) Hemocultivos positivo sin relación con otro foco y obtenido dentro de las 48 h  (ante so después) de la obtención de muestras respiratorias. Los microorganismos obtenidos deben ser idénticos a los aislados mediante cultivo de secreciones del tracto respiratorio inferior; c) cultivo del líquido pleural positivo en ausencia de instrumentalización pleural previa. Los microorganismos obtenidos deben ser también idénticos a los aislados en el cultivo de las secreciones del tracto respiratorio inferior, y d) histopatología compatible con neumonía definitiva y cultivo cuantitativo del parénquima pulmonar <104 microorganismos/g de tejido pulmonar.

Neumonía en neonatos

Las infecciones nosocomiales representan una importante causa de morbilidad y mortalidad en esta población. La VM en el neonato se realiza cuando existe falla respiratoria de diversa etiología como:

Enfermedad de membrana hialina, infección pulmonar, aspiración de meconio o hipertensión pulmonar persistente entre otros, o compromiso neurológico asociado a apnea de la prematuridad, hemorragia intracraneal y depresión por medicamentos.

A diferencia de la NAV en adultos, que ha sido objeto de múltiples investigaciones, existen pocos estudios en neonatos que permiten definir con claridad la epidemiologia, la etiología, los factores de riesgo, las características de la infección, las secuelas y el impacto sobre la morbimortalidad y costos hospitalarios se ha establecido que el peso y la edad gestacional, la presencia de catéteres arterial o venoso, el tratamiento de NAV, lo que a su vez se ha asociado a un aumento en el tiempo de estancia en las UCTNs y a un incremento en la mortalidad.

Edward y colaboradores informaron que existen factores de riesgo independientes asociados a NAV, los cuales se han reportado especialmente en las UCIs pediátricas; síndromes genéticos, anomalías congénitas, transfusión sanguínea, reintubación y transporte fuera de la UCI. Los dos últimos también han sido reportados en adultos con indometacina, la nutrición parenteral con emulsiones y el tiempo de intubación endotraqueal son factores de riesgo determinantes en el desarrollo.

Factores de riesgo para la adquisición de la Neumonía Nosocomial

Existen diversos factores relacionados con los pacientes y con los medios terapéuticos empleados que juegan un papel crucial en la adquisición de la neumonía nosocomial y en el patrón microbiológico de la enfermedad. Se han identificado en distintos estudios factores de riesgo específicos que conducen al desarrollo de neumonía nosocomial.

En adultos destacan la alcalinización gástrica, aspiración de secreciones orofaríngeas, administración previa de antibióticos, intubación nasal, sondaje nasogastrico, malnutrición, circuitos del respirador, días de estancia en UCI, dispositivos invasivos (sondajes, catéteres etc), posición supina y la hiperdistensión gástrica.

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