Las infecciones nosocomiales (IN)

Las infecciones nosocomiales (IN) son un importante problema de salud pública por su elevada morbilidad y mortalidad. La palabra "nosocomial" proviene de las palabras griegas nosos que significa enfermedad y komein, cuidar, y dio lugar al vocablo latino nosocomium u hospital. Las infecciones nosocomiales u hospitalarias son, por tanto, las que se desarrollan durante la hospitalización del paciente y que no están presentes ni en periodo de incubación en el momento del ingreso. Una excepción a esta regla son las infecciones existentes al ingreso, pero relacionadas con hospitalizaciones previas.

Avances en terapéutica, como la quimioterapia antineoplásica, los trasplantes y la mayor supervivencia de los grandes prematuros, entre otros aspectos, han hecho que se incremente la proporción de niños ingresados que presentan una situación de inmunodeficiencia. Además, los procesos infecciosos continúan siendo una de las principales causas de ingreso en los hospitales pediátricos, y la ubicación de los niños en la misma sala de hospitalización, sin adopción de medidas adecuadas de aislamiento, puede facilitar la transmisión de las infecciones: un aspecto particular de la epidemiología de las IN en pediatría. La transmisibilidad en los niños se ve influida por sus hábitos de comportamiento. Así, es frecuente en los niños pequeños la introducción de las manos u objetos en la boca, la incontinencia fecal y la ausencia de hábitos higiénicos personales, que favorecen la transmisión de infecciones, siendo el contacto estrecho entre ellos inevitable, a menos que se adopten medidas estrictas de aislamiento.

Perspectiva histórica[pic 1]

La bibliografía médica de los siglos XVIII y XIX contiene descripciones de infecciones de heridas que alcanzaban a más del 50% de los enfermos. La mortalidad postamputación era del 60% y la fiebre puerperal era frecuente. Johan Peter Frank formula ya magistralmente el problema: "¿Puede haber mayor contradicción que una enfermedad adquirida en un hospital?.¡Una enfermedad que sólo puede ser contraída en el lugar donde se espera acabar con la que se tiene!. Y, sin embargo, esta es la consecuencia de los grandes hospitales, que no pueden hacerse saludables ni con nuestros mayores esfuerzos". La figura más importante dentro de este capítulo es la Ignaz Semmelweis que estableció la importancia del lavado de manos para el control de la fiebre puerperal, infección de elevada letalidad en el siglo pasado. No debe olvidarse tampoco a la enfermera Florence Nightingale, pionera en higiene hospitalaria, que en 1863 publicó el libro " Notes on Hospitals", donde sugería la relación directa existente entre las condiciones higiénicas de un hospital y las complicaciones postquirúrgicas. En 1867, mientras Simpson documentaba el riesgo de los procedimientos quirúrgicos en los grandes hospitales, Lister los corregía, aportando nuevos avances en microbiología y emitiendo hipótesis de cómo se infectaban las heridas quirúrgicas. Pronto los cirujanos empezaron a adoptar los métodos de Lister, pero no fue hasta 1910 cuando el uso de instrumental estéril, guantes, mascarillas y batas se estandarizó en los grandes hospitales universitarios. El problema de las infecciones quirúrgicas se redujo notablemente y los datos disponibles de aquella época ya apuntan que en cirugía electiva y limpia la tasa de infección no debía superar al 2-5%. El resto de las infecciones hospitalarias permanecía ignorado hasta este momento. Una única excepción es el estudio de Cuthbert Dukes en 1929 sobre las infecciones urinarias asociadas a catéter.

La introducción de los antibióticos supuso un paso decisivo en el control de las infecciones. La cirugía entró en lo que podía llamarse su edad de oro y se empezaron a utilizar los antiinfecciosos con finalidad profiláctica ante ciertas técnicas quirúrgicas. Hasta aquellos momentos muchos de los conceptos y espectativas para la prevención de las IN se aplicaban desde una perspectiva individual, pero no existían grupos bien constituidos a nivel del hospital que desarrollaran actividades de control de la infección. A mitad de la década de los 50 muchos hospitales se vieron implicados en importantes epidemias de infecciones nosocomiales por estafilococos, especialmente en unidades quirúrgicas y pediátricas. Esta pandemia dio lugar al verdadero desarrollo de la epidemiología hospitalaria, creándose Comités para el Control de la Infección. A mitad de la década de los 60, la incidencia de infecciones estafilocócicas empezó a declinar, pero la introducción de nuevas tecnologías y el mayor uso de antibióticos dieron lugar a la aparición de nuevos tipos de infecciones producidas por microorganismos oportunistas, tales como bacterias gram negativas, hongos y parásitos. Uno de los estudios que ha causado más impacto en estos últimos años ha sido el Proyecto SENIC(Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) puesto en marcha por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en 1974 para evaluar la efectividad de los programas del control de la infección. Al principio de los 80 se produjo la consolidación de las experiencias de la década anterior. El CDC elaboró una serie de pautas para los hospitales que incluyen recomendaciones para el control de cada tipo de IN, acompañadas del nivel o grado de evidencia científica que avala a cada una de ellas, las cuales son seguidas en la actualidad por la mayoría de hospitales.

Frecuencia de las infecciones nosocomiales[pic 2]

Estudios de prevalencia realizados en diversos países indican que uno de cada diez pacientes adquieren una infección durante su hospitalización, y que la incidencia de infección se sitúa entre el 3% y el 5%. Según datos del National Nosocomial InfectionSurveillance Study (NNIS), el 1% de todas las IN causan la muerte y el 3% contribuyen a ella. No existe una base de datos sobre IN referida a pacientes pediátricos, por lo que, generalmente, se utilizan como punto de comparación estudios llevados a cabo en hospitales concretos o los datos procedentes de los pacientes pediátricos incluidos en el NNIS. Las tasas de infección de estos estudios oscilan entre 1,2 y 10,3 infecciones por cada 100 altas, siendo las cifras superiores si se trata de hospitales pediátricos (tasas entre 2,8 y 10,3) que de hospitales generales que tienen servicios pediátricos (tasas entre 1,2 y 5,5). Datos recientes de IN en hospitales pediátricos indican que las cifras actuales oscilan entre 1 y 15,6 infecciones por cada 100 admisiones. En el Cuadro 56.1 se indican los principales estudios publicados que hacen referencia a estas infecciones en pacientes pediátricos. Debe tenerse en cuenta que las tasas pueden variar dependiendo del tipo de hospital estudiado, de la metodología y de la vigilancia utilizada, así como de los criterios diagnósticos utilizados.

Las tasas de infección se hallan muy correlacionadas con la edad del paciente, la duración de la hospitalización y el servicio o área de asistencia. La relación entre estancia y probabilidad de infección se mantiene en todas las áreas del hospital. Así, el estudio efectuado por Milliken y cols. en una unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátricos demostró las siguientes tasas de infección: 1,2% en pacientes con 1 a 6 días de hospitalización, 3,4% para los de 7 a 13 días, 10,9% para los de 14 a 20 días, 27,3% para los de 21 a 28 días, 48% para los de 29 a 34 días y 52,2% para los de 35 o más días. La edad del paciente y la duración de la hospitalización podrían explicar, en parte, las diferencias en los porcentajes de infección que se observan entre diferentes servicios o subespecialidades pediátricas. Las áreas de mayor riesgo son las UCI, tanto las neonatales, como las pediátricas. Esta circunstancia es explicable por el hecho de que en estos servicios se atiende a pacientes graves, con estancias prolongadas y sometidos a múltiples instrumentaciones. Entre los pacientes quirúrgicos, los intervenidos de neurocirugía o de cirugía cardiovascular son los de mayor riesgo, y en los servicios médicos, aquéllos donde se atiende a pacientes inmunodeprimidos u oncohematológicos.

Prevalencia en España. La puesta en marcha en 1990 del Proyecto EPINE (Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España) ha permitido conocer la importancia y la evolución de las IN en nuestro medio, así como el impacto de los factores de riesgo asociados a las mismas. El Proyecto EPINE consiste en un estudio multicéntrico transversal que se realiza con periodicidad anual en una muestra representativa de entre 125 y 214 hospitales de enfermos agudos, con un protocolo estandarizado común, y en el que se siguen los criterios del CDC para la definición de cada tipo de infección nosocomial. El total de pacientes pediátricos incluidos en los estudios del período 1990-1998 ha sido de 40.663, con una media de 4.000 pacientes/año. La prevalencia de IN ha presentado una tendencia significativa al descenso a lo largo de los años, desde un 10% (IC95%:7,6-9,3) en 1990 a un 5,8% (IC95%: 5,1-6,5) en 1998 (p < 0,0001) (Fig. 56.1). Las áreas con un mayor riesgo son las UCI pediátricas (prevalencias hasta de un 30%), seguidas de los servicios de quemados y hematología (Cuadro 56.2). La relativa baja prevalencia de infecciones en los servicios de neonatología detectada en el EPINE en comparación con otros estudios, se debe a que en el primero se incluyen todos los pacientes ingresados en estos servicios (UCI neonatal, cuidados intermedios y mínimos), excepto los de las salas de recién nacidos normales.

Las tasas de IN están inversamente correlacionadas con la edad: las más elevadas se observan en los niños menores de 1 año (Cuadro 56.3), por su inmadurez inmunológica, las patologías de base, las instrumentaciones a que son sometidos, así como las cardiopatías congénitas y la displasia broncopulmonar, que indirectamente modifican las resistencias del huésped. En conjunto se puede concluir que en España la prevalencia de infección nosocomial en pediatría está dentro de límites aceptables, con cifras comparables a las de otros países desarrollados y con una tendencia a disminuir en los últimos años.

Peculiaridades de las infecciones nosocomiales en el niño[pic 3]

Las tasas de IN en el niño son inferiores, en general, a las del adulto, y existen diferencias notables en algunos aspectos de su epidemiología. Así, en lactantes y niños pequeños las infecciones cutáneas, las bacteriemias y las infecciones del tracto respiratorio inferior representan más del 50% de las infecciones declaradas. Las infecciones quirúgicas y las urinarias constituyen cada una de ellas únicamente el 10% del total. En contraste, en los adultos las infecciones urinarias son las más frecuentes, con cifras superiores al 30%, seguidas de las quirúrgicas y respiratorias con porcentajes superiores al 16%, y por último, las bacteriemias y las infecciones cutáneas con porcentajes inferiores al 10%. En la Figura 56.2 se presentan las localizaciones principales de las IN en niños y adultos en España.

Otro aspecto diferencial en la epidemiología de las IN pediátricas es su etiología (Cuadro 56.4). El desarrollo de nuevos mecanismos de resistencia en las bacterias grampositivas ha favorecido la diseminación de cepas multirresistentes, asociadas, en ocasiones, a brotes epidémicos intrahospitalarios, como es el caso de S. aureus resistente a meticilina, cuya prevalencia en los hospitales pediátricos de nuestro país alcanzó el 4,3% en 1994. Los pacientes pediátricos desarrollan infecciones víricas con una frecuencia cinco veces superior a los adultos, alcanzando, en ocasiones, porcentajes superiores al 25%; rotavirus, VRS, parainfluenza y adenovirus son los más frecuentes, al contrario de los adultos en que los principales responsables de infecciones víricas son citomegalovirus, virus herpes simple y virus varicela-zoster. La incidencia de IN víricas sigue estando notablemente infravalorada por diversas razones: las técnicas diagnósticas de laboratorio no se hallan disponibles en muchos hospitales, gran parte de estas infecciones se manifiestan después del alta del paciente y son frecuentes las infecciones asintomáticas.

Tipos de infecciones nosocomiales[pic 4]

La distribución de las IN según su localización anatómica varía ampliamente de unos estudios a otros, dependiendo básicamente de la intensidad de la vigilancia en relación a las infecciones de etiología vírica. En general, las infecciones gastrointestinales son las más frecuentes (20-33%), seguidas de las infecciones respiratorias (15%) y de las bacteriemias (10-20%). Las infecciones quirúrgicas representan el 8-10% y las urinarias, cutáneas y oculares el 5-8% restante. En cuanto a su prevalencia, los datos del EPINE demuestran una gran estabilidad de las cifras a lo largo de los 8 años, con una prevalencia de bacteriemias del 1,8% y de infecciones respiratorias del 1,1%, en 1998.

Bacteriemias[pic 5]

Las bacteriemias nosocomiales (BN) representan del 10% al 23% del total de IN. La mortalidad es seis veces superior en el caso de las bacteriemias secundarias que para el resto de IN. Deben distinguirse bacteriemias primarias y secundarias. Bacteriemia primaria se produce en un paciente sin evidencia de un foco de infección, como las asociadas a un catéter vascular periférico, a un catéter venoso central o a una línea arterial, aunque haya infección local en el punto de inserción. Las bacteriemias secundarias se definen como aquéllas que se presentan en pacientes con pruebas clínicas y microbiológicas de infección en otra localización, que actúa como foco de diseminación hematógena.

El 60% de las BN se desarrolla en pacientes hospitalizados en UCI, con tasas diez veces más elevadas que en otros servicios. En las UCI neonatales más de un 20% de las IN son bacteriemias, siendo quizás el servicio que presenta las tasas más elevadas. En conjunto, un 83% de casos de BN se asocian al uso de catéteres intravasculares, habiéndose publicado numerosos trabajos que evalúan la relación con el tipo de catéter, su duración y manipulación. Se han descrito también brotes intrahospitalarios de bacteriemias asociadas a la administración de fluidos parenterales contaminados por Enterobacter cloacae, Enterobacter agglomerans y Pseudomonas maltophilia. Las bacteriemias resultantes de la migración de los microorganismos a través de la piel y del tejido subcutáneo que rodea la cánula de inserción son mucho más frecuentes que las debidas a contaminación de los líquidos de perfusión.

Los cocos grampositivos predominan como agentes etiológicos, observándose una tendencia creciente a aislarse estafilococos plasmocoagulasa negativos. En los últimos años, S. aureus resistente a meticilina se ha convertido en otro importante patógeno, especialmente en algunos hospitales y recientemente Malassezia furfur (en neonatos que reciben perfusiones de lípidos).

Infecciones respiratorias[pic 6]

La neumonía nosocomial (NN) es una complicación frecuente de la hospitalización, siendo su morbilidad y letalidad elevadas. En conjunto, es la segunda localización en frecuencia, representando aproximadamente el 15% del total de infecciones, con una letalidad del 20% al 50%; se considera que hasta un 15% de las muertes que ocurren en pacientes hospitalizados están directamente relacionadas con esta patología. La incidencia de NN varía según el tipo de paciente, el medio ambiente y el estado inmunológico y nutricional. Los niños ingresados en UCI neonatales y pediátricas son los que presentan tasas más elevadas. El mecanismo principal de la mayoría de NN es la aspiración de secreciones orofaríngeas que han sido colonizadas por la flora microbiana hospitalaria. Los factores de riesgo que predisponen a su adquisición son la edad (prematuros y recién nacidos de bajo peso), la malnutrición, las enfermedades pulmonares crónicas, la duración de la estancia hospitalaria, la anestesia general, la intubación endotraqueal, la traqueostomía, la terapia inhalatoria, el tratamiento con antibióticos y la colonización respiratoria por bacilos gramnegativos. Numerosos estudios han sugerido que el aumento del pH gástrico, secundario a la profilaxis de las úlceras de estrés con antihistamínicos H2 o antiácidos, facilita el crecimiento bacteriano gástrico con la consiguiente posibilidad de aspiración a vías aéreas y la presentación de una neumonía. La bacteriología demuestra el importante papel de los bacilos gramnegativos, siendo E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa los microorganismos más aislados, seguidos por S. aureus y S. epidermidis; en el 10-25% de casos la etiología es polimicrobiana. Streptococcus pneumoniae, agente etiológico más frecuente de neumonías comunitarias en niños mayores de 6 años, representa menos del 3% de todas las nosocomiales bacterianas. La incidencia de Legionella spp. no es bien conocida en niños y probablemente varía según hospitales. Las neumonías fúngicas son un problema de creciente importancia para los niños inmunodeprimidos, especialmente las debidas a Aspergillus spp. y Candida spp. Algunos autores consideran que los virus son los agentes etiológicos más frecuentes de NN en pediatría, especialmente el VRS y el virus influenza A. La transmisión nosocomial del VRS constituye un problema importante, especialmente para los niños con inmunodeficiencias primarias, cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar u otras enfermedades pulmonares crónicas y pacientes oncológicos.

Infecciones urinarias[pic 7]

En los niños representan entre el 5% y el 17,2% del total de IN. Su letalidad está directamente relacionada con el riesgo de bacteriemia secundaria, aunque en niños es pequeño. El principal factor de riesgo que predispone a su adquisición es lacateterización uretral, con porcentajes de hasta un 89% de infectados que están o han estado sometidos a sondaje. En su patogenia desempeña un importante papel la colonización periuretral con patógenos potenciales de las vías urinarias, los cuales, generalmente, proceden de la flora endógena del paciente, especialmente la gastrointestinal. La utilización de catéteres de circuito cerrado reduce de forma importante la probabilidad de infección; por el contrario, con los sistemas abiertos todos los pacientes presentan bacteriuria a los cuatro días de la cateterización. La mayor parte de microorganismos pueden ser agentes etiológicos: E. coli es el más aislado (30,4%), seguido de P. aeruginosa (13,4%) y Klebsiella spp. (15,5%).

Infecciones quirúrgicas[pic 8]

Constituyen del 0,4% al 30% de las IN en pacientes pediátricos. Se considera que es el tipo de infección que condiciona una mayor prolongación de la estancia y la que representa un coste económico más importante. La mayoría de estas infecciones se adquieren en el momento de la intervención, dependiendo el riesgo del tipo y grado de contaminación del procedimiento quirúrgico, de la calidad de la técnica quirúrgica y del paciente. Según el CDC las heridas quirúrgicas clasificadas como limpias presentan un riesgo de infección del 1% al 5%, las limpio-contaminadas del 3% al 11%, las contaminadas del 10% al 17% y las sucias superior al 27%. En los niños, las tasas más elevadas se presentan en intervenciones de neurocirugía y cirugía cardiovascular. La profilaxis antibiótica es un aspecto de reciente investigación en cirugía pediátrica. La mayoría de protocolos recomiendan profilaxis antibiótica en las siguientes situaciones: cirugía digestiva y de vías biliares, cirugía del tracto urinario o instrumentaciones urológicas en niños con bacteriuria o uropatía obstructiva, cirugía cardíaca, cirugía con implante de material protésico, y cirugía en el paciente inmunodeprimido.

Infecciones gastrointestinales[pic 9]

Se considera que entre el 5% y el 8% de lactantes y niños pequeños hospitalizados desarrollarán una gastroenteritis nosocomialdespués de 72 horas de su admisión. Las tasas de ataque varían según la edad: 8,8% durante el primer año de vida, 36% entre los dos y tres años y menos del 1% a partir de esta edad. Uno de los factores de riesgo más importantes es el número de pacientes que comparten habitación, habiendo demostrado varios estudios que la incidencia de diarrea nosocomial se incrementa paralelamente al aumento del número de camas por habitación. La transmisión a partir de familiares y personal sanitario infectado o portadores asintomáticos es menos frecuente. Los brotes intrahospitalarios de gastroenteritis pueden seguir dos patrones epidemiológicos: de fuente común o por transmisión de persona a persona. Los primeros suelen asociarse a contaminación de alimentos o agua y afectan a un número importante de pacientes y personal; también se han descrito brotes causados por instrumental o medicación contaminados. Los segundos se deben a la transmisión de microorganismos a través de las manos del personal, generalmente, tras el contacto con un niño afecto de diarrea; este tipo es el más frecuente en los pacientes pediátricos, debido a la elevada incidencia de esta patología. Rotavirus es el microorganismo más aislado (40% de casos), seguido de calicivirus, adenovirus, Salmonella spp., Shigella spp. y picornavirus.

Infecciones cutáneas[pic 10]

Las infecciones de la piel son de las más comunes en el niño, por lo que no es rara su adquisición nosocomial. Varios microorganismos pueden estar implicados, pero S. aureus y S. pyogenes son los más frecuentes y responsables, en ocasiones, de brotes epidémicos. En este apartado merecen especial mención los neonatos, ya que los brotes epidémicos de estafilodermias ("pénfigo epidémico") en salas de recién nacidos normales fueron muy frecuentes en el pasado.

Infecciones nosocomiales en unidades especiales[pic 11]

Unidades de neonatología[pic 12]

Son varios los factores de riesgo que hacen al neonato especialmente susceptible a la infección, siendo la inmadurez inmunológica el más importante. Las fuentes de infección son múltiples. El medio ambiente fetal, teóricamente estéril, se ve alterado por microorganismos procedentes de la "nursery", de la madre y del personal sanitario. Los microorganismos colonizadores habituales se convierten en potencialmente invasores, por lo que hay ciertos aspectos del control de la infección que deben tenerse en cuenta.

La colonización del recién nacido a término suele producirse entre el segundo y tercer días de vida; las fosas nasales y el ombligo se colonizan, generalmente, por S. epidermidis y estreptococos [pic 13]-hemolíticos, y el tracto gastrointestinal por E. coli, lactobacilos y anaerobios. Por el contrario, los recién nacidos ingresados en una UCI neonatal presentan un patrón de colonización totalmente diferente: se retrasa hasta el octavo día y Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter reemplazan a E. coli a nivel de la flora intestinal y se encuentra también frecuentemente en fosas nasales, faringe y cordón umbilical. La antibioticoterapia, que se administra a un elevado porcentaje de estos pacientes, produce una supresión de las bacterias anaerobias e incrementa la probabilidad de colonización con aerobios gramnegativos, especialmente los resistentes a los antibióticos de uso más común en la unidad. La intubación nasotraqueal facilita la colonización de la tráquea y los bronquios con microororganismos presentes en la nasofaringe, y la alimentación enteral por sonda produce una colonización de la parte proximal del intestino delgado con bacilos coliformes.

El peso del recién nacido es un importante determinante del riesgo de infección, con tasas significativamente mayores en niños con peso inferior a 1.500 g. La cateterización de las venas umbilicales puede facilitar la introducción de bacterias a través de la cicatriz umbilical y su diseminación a la circulación o la formación de trombos sépticos. El cateterismo vascular, tanto central, como periférico es frecuente, asociándose a bacteriemia en más de un 8% de casos. La fungemia nosocomial se asocia a la nutrición parenteral y al uso de catéteres de monitorización de presión arterial. El mecanismo de transmisión más común es las manos del personal,siendo numerosos los brotes epidémicos en salas de recién nacidos normales.

Las tasas de infección dependen del tipo de población atendida: en las salas de recién nacidos normales las cifras oscilan entre el 0,6% y el 1,7%; en las UCI neonatales pueden llegar hasta un 30,4% y son uno de los servicios del hospital con niveles de infección más elevados. Según la localización anatómica, las infecciones de la piel y de las partes blandas son las más frecuentes, seguidas de las neumonías y bacteriemias; las infecciones de herida quirúrgica y las urinarias representan sólo una pequeña proporción, y las del sistema nervioso central y del tracto respiratorio superior son más frecuentes que en el niño mayor. En la enterocolitis necrotizante, se han descrito agrupaciones de casos asociados a microorganismos intestinales, lo que sugiere un importante papel de la infección en su patogénesis.

Unidades de cuidados intensivos pediátricos[pic 14]

El riesgo de adquisición de una infección en estas unidades es muy alto, debido a la gravedad y naturaleza inmunosupresora de su patología, a la necesidad de monitorización y de procedimientos diagnósticos y terapéuticos agresivos, y a la proximidad con otros pacientes afectos de enfermedades transmisibles. Las tasas de infección oscilan entre 6,2 y 24,1 infecciones por cada 100 altas. Estas cifras son superiores para los hospitales pediátricos que para los hospitales generales en los que se atiende también a niños. El paciente ingresado en una UCI pediátrica se coloniza rápidamente en la piel, nasofaringe y tracto gastrointestinal con flora bacteriana hospitalaria. La colonización cutánea se produce, sobre todo por cepas de estafilococos plasmocoagulasa negativos y S. aureus con varios grados de resistencia a la meticilina. La colonización nasofaríngea, especialmente en el niño intubado y ventilado que recibe antibioticoterapia, cambia rápidamente de la flora orofaríngea habitual a bacterias gramnegativas como las enterobacterias y a Candida spp. Las principales fuentes de infección de los enfermos de las UCI pediátricas son: catéteres vasculares, monitores de presión arterial, catéteres urinarios, monitores de presión intracraneal y equipos de terapia respiratoria. En general, las infecciones respiratorias son las más frecuentes seguidas de las urinarias y las de herida quirúrgica; las bacteriemias alcanzan también porcentajes elevados. Las infecciones cutáneas representan menos del 15%, a diferencia de lo que ocurre en las UCI neonatales. La conjuntivitis es relativamente frecuente, en especial en niños pequeños sometidos a manipulaciones intensas en la región facial.

Unidades de pacientes inmunodeprimidos[pic 15]

Con los avances en el tratamiento de los niños con cáncer y en los trasplantes de órganos aumenta considerablemente la proporción de pacientes inmunodeprimidos en los hospitales, con las consiguientes complicaciones y patologías asociadas. Todas las causas de alteración inmunitaria de los adultos están también presentes en el niño (anemia aplásica, neoplasias, irradiación, fármacos inmunodepresores, malnutrición grave, quemaduras extensas y trasplantes de órganos), añadiendo las inmunodeficiencias congénitas. La infección es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes inmunodeprimidos, independientemente de la etiología de la inmunodepresión. Entre los factores que condicionan la especial susceptibilidad de estos niños a la infección destacan: lagranulocitopenia (menos de 500 neutrofilos/mm3), las alteraciones relacionadas con el tratamiento y las instrumentaciones (quimioterapia, radioterapia, trasplante de médula ósea, catéteres vasculares) y las alteraciones de la flora bacteriana normal, de gran importancia, ya que tres cuartas partes de las infecciones que se desarrollan en estos pacientes, son de tipo endógeno, por lo que los agentes etiológicos son prácticamente los mismos para las infecciones nosocomiales que para las comunitarias. En ambos tipos de infección, microorganismos oportunistas, comensales o los propios de la flora endógena son los causantes de la mayoría de procesos. La colonización por hongos es también frecuente, constituyendo entre el 20% y el 30% de infecciones letales en niños con leucosis agudas. C. albicans se ha aislado en el 80% de pacientes inmunodeprimidos que reciben tratamiento antibiótico. Aspergillus spp. es otro importante patógeno para los pacientes sometidos a tratamiento citostático o inmunodepresor; la colonización del tracto respiratorio superior con esporas de Aspergillussp. se asocia al riesgo, tanto de infección local, como pulmonar cuando el paciente desarrolla neutropenia.

Los niños con infección sintomática por VIH tienen una incidencia de infecciones piógenas bacterianas (nosocomiales y comunitarias) superior a la de los adultos. Las bacteriemias nosocomiales por bacilos gramnegativos son más frecuentes en estos pacientes tras períodos prolongados de hospitalización, lo mismo que las infecciones víricas.

Medidas de prevención[pic 16]

La mayor parte de IN son evitables si se adoptan las medidas adecuadas. El establecimiento de un programa de vigilancia y control disminuye el riesgo de IN en una tercera parte (proyecto SENIC). El control óptimo depende de que las técnicas de vigilancia sean capaces de identificar el número y características de las infecciones en el momento en que ocurren, de forma que permitan adoptar, precozmente, las medidas adecuadas para su control (CDC).

Sistema de vigilancia. Es una de las principales actividades para conocer cuáles son los niveles endémicos de IN y poder detectar precozmente brotes epidémicos. Son múltiples los sistemas de vigilancia y las fuentes de información disponibles para la recogida de los datos: visita regular a las salas por el personal de control de la infección; revisión sistemática de los informes del laboratorio de microbiología; estudio retrospectivo de las historias clínicas; revisión periódica de las gráficas de temperatura; control del consumo de antibióticos; notificación de las infecciones por parte de los médicos que atienden a los pacientes. Esta variedad de métodos indica que no hay un sistema óptimo y recomendable, sino que en cada hospital el sistema empleado debe ajustarse a las necesidades y recursos disponibles.

Medidas generales[pic 17]

El lavado de manos es, sin duda, el método de control más eficaz para disminuir la frecuencia de las IN exógenas. El personal sanitario debe realizar siempre esta práctica antes y después de cualquier manipulación del paciente. El objetivo del lavado es eliminar la suciedad de la piel en la que está adherida la mayor parte de la flora transitoria o contaminante, pero sin destruir la flora residente. Debe distinguirse entre el lavado de manos para el cuidado general del enfermo, de corta duración y sin necesidad de usar jabón desinfectante, y el lavado previo a la realización de procedimientos agresivos y de intervenciones quirúrgicas, de mayor duración (entre 3 y 5 minutos), con cepillado de las uñas y usando un jabón desinfectante. Esta medida, pilar fundamental para la prevención, se debe complementar con un adecuado seguimiento de las normas de prevención de los diferentes tipos de IN (Cuadro 56.5).

Aislamientos[pic 18]

Según el Hospital Infection Control Practices Advisory Committee del CDC existen dos tipos de precauciones de aislamiento de enfermos con infecciones en el hospital: las precauciones estándar, es decir, aquéllas que hay que tener en cuenta en el cuidado de todos los enfermos, independientemente de su diagnóstico y del tipo de infección, y las precauciones basadas en el mecanismo de transmisión de las diferentes enfermedades infecciosas (por contacto, por vía respiratoria o por gotitas y la aérea).

Precauciones estándar. Tienen por finalidad reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a partir de los fluidos orgánicos y se han de aplicar a todos los pacientes atendidos en el hospital. Estas normas se observarán en todos los contactos con sangre, fluidos corporales, excepto el sudor, independientemente de su contenido en sangre, con la piel no intacta y las membranas mucosas. Hacen innecesaria la señalización de las muestras de laboratorio que contengan fluidos biológicos de enfermos considerados infectados. Son las siguientes: a) lavado de manos antes y después del contacto con fluidos corporales, independientemente del uso de guantes. La clase de jabón que se debe utilizar (antiséptico o no), depende del tipo de procedimiento que se realice; b) uso de guantes cuando se contacta con sangre, fluidos corporales o material contaminado, o si se toca una membrana mucosa o piel no intacta; c) mascarilla y/o protectores oculares para proteger las membranas mucosas de la nariz, boca y ojos en procedimientos que puedan originar salpicaduras; d) bata durante aquellos procedimientos del cuidado del paciente que puedan contaminar la ropa de trabajo; e) el material que contacta con sangre o líquidos orgánicos del paciente debe ser de un solo uso; en caso contrario, hay que seguir las normas de desinfección o esterilización adecuadas antes de su reutilización. El material punzante o cortante se debe colocar en contenedores especiales después de su utilización.

Precauciones en la transmisión por contacto. Esta forma de transmisión es la más importante y frecuente en las IN y puede ser por contacto directo e indirecto. El directo es un mecanismo de transmisión que implica el contacto físico, de persona a persona, entre la fuente de infección (persona infectada o colonizada) y el receptor (persona susceptible), muchas veces a través de las manos del personal sanitario contaminadas por secreciones (respiratorias, conjuntivales, cutáneas, fecales) de los enfermos. El contacto indirecto es un mecanismo de transmisión que no requiere que el agente infeccioso se disemine mediante el contacto físico directo, sino a través de un objeto inanimado contaminado o fómite, como es el caso del instrumental médico o colchones. Las infecciones más importantes de este grupo son la diarrea aguda infecciosa (rotavirus, enterobacterias, Clostridium difficile) y virus de la hepatitis A, en niños que llevan pañales o pacientes incontinentes, infecciones cutáneas (piodermitis estreptocócica y estafilocócica, absceso, herida infectada, herpes simple y zoster, varicela, pediculosis y escabiosis), conjuntivitis e infecciones respiratorias por el VRS, virus parainfluenza y enterovirus. Medidas preventivas: a) Ubicación del paciente en habitación individual o con otros enfermos que padezcan una infección por el mismo microorganismo; b) lavado de manos; c) uso de guantes para cualquier manipulación del paciente; d) bata para entrar en la habitación; e) limitar el transporte del paciente fuera de la habitación a las situaciones estrictamente necesarias.

Precauciones en la transmisión por vía respiratoria o por gotitas. La transmisión por esta vía se hace a través de las gotitas de Flügge, partículas mayores de 5 µ, expelidas al hablar, toser, estornudar y durante ciertos procedimientos médicos como el aspirado o la broncoscopia. Las gotitas pueden contener microorganismos que proceden de una persona con enfermedad clínica o portadora de un agente infeccioso, y se trasladan a poca distancia (un metro o menos) antes de alcanzar la conjuntiva, la mucosa nasal o la boca, pero no se diseminan lejos a través del aire (transmisión aérea). Un contacto cercano, aunque no físico, relativamente estrecho, intenso y prolongado, es suficiente para la transmisión de infecciones por esta vía. Debido a esta circunstancia no se requieren medidas especiales de ventilación o de manejo del aire para prevenir la transmisión por gotitas. Las principales enfermedades de este grupo son las infecciones respiratorias víricas, especialmente las producidas por adenovirus y virus influenza, parotiditis, rubéola, parvovirus B19, enfermedad invasora por Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b, difteria, escarlatina, faringitis estreptocócica y neumonía por Mycoplasma.

Medidas preventivas: paciente en habitación individual o con otros pacientes que padezcan una infección por el mismo microorganismo. Cuando no se dispone de habitación individual debe mantenerse una separación de por lo menos un metro entre el paciente infectado y otros enfermos; lavado de manos; mascarilla cuando se esté a menos de un metro del paciente; limitar el transporte del paciente fuera de la habitación a las situaciones estrictamente necesarias; si la salida es imprescindible se le colocará una mascarilla.

Precauciones en la transmisión aérea. Este mecanismo consiste en la diseminación a través del aire de gotitas de pequeño tamaño, menores de 5 µ, que pueden contener microorganismos y que permanecen suspendidas en él durante largos periodos de tiempo, o de partículas de polvo que contienen agentes infecciosos. Estas gotitas pueden ser inhaladas por un huésped susceptible dependiendo de determinados factores ambientales, por lo que se requieren sistemas especiales de ventilación y de circulación del aire para su prevención. Las enfermedades más importantes son la tuberculosis (la mayoría de casos de tuberculosis pulmonar en niños no son bacilíferos, por lo que no es necesario este tipo de aislamiento), el sarampión y la varicela.

Medidas preventivas: paciente en una habitación individual con un sistema de presión negativa, con recambios de aire de 6 a 12 veces por hora y provista de un sistema de filtración del aire de alta eficacia para evitar su recirculación a otras áreas del hospital; lavado de manos; mascarilla para las personas que entren en la habitación, a excepción del personal inmune en el caso del sarampión o de la varicela; limitar el transporte del paciente fuera de la habitación a las situaciones estrictamente necesisarias; si la salida es imprescindible se le colocará una mascarilla.

En resumen, la prevención de las infecciones nosocomiales es un deber de cada profesional sanitario y del conjunto del sistema asistencial. Su vigilancia y su control son hoy en día tareas bien establecidas, que los hospitales deben asumir y organizar plenamente.