La palabra monitoreo proviene del latín monere que significa avisar o recordar.

Introducción

La palabra monitoreo proviene del latín monere que significa avisar o recordar. El monitoreo permite diagnosticar, recolectar información o hacer observaciones que no serían posibles sin la asistencia de un equipo electrónico o de otro tipo.

En el contexto del paciente neurológico, el monitoreo adquiere una dimensión mayor ya que, en la mayor parte de los pacientes críticos, la clínica es insuficiente para efectuar diagnóstico o pronóstico objetivo.

Los elementos a considerar dentro de este proceso de monitorización serían los siguientes:

• Clínica
• Tomografía computada (TAC)
• Presión intracraneana (PIC)
• Presión de perfusión cerebral (PPC)
• Flujo sanguíneo cerebral (FSC)
• Mediciones en el golfo de la yugular
• Oximetría cerebral
• Doppler transcraneano
• Electrofisiología
• Metabolismo

Clínica

El monitoreo clínico incluye: escala del coma de Glasgow (GCS)1, ritmo y frecuencia respiratorios, diámetro y simetría pupilar y controles de enfermería.

Si bien la GCS (figura 1) fue diseñada para el control objetivo de los traumatismos de cráneo, ha demostrado ser útil en el postoperatorio de neurocirugía2 y en la encefalopatía hipóxico anóxica3, aunque es actualmente utilizada para todo paciente neurológico en una Unidad de Terapia Intensiva. A tal punto esto es así que forma parte de los índices pronósticos y de gravedad como el APACHE y el SAPS.

[pic 1]
Escala del Coma de Glasgow.

En la figura 2 se observa la relación entre el ritmo y la frecuencia respiratoria, el diámetro y la simetría pupilar y el puntaje motor de la GCS. Como bien señalan Plum y Posner4, la ausencia de relación entre los distintos hallazgos clínicos orienta hacia un coma metabólico, mientras que la correlación permite evaluar el deterioro rostro-caudal.

[pic 2]
Examen neurológico mínimo. Correlación entre puntaje motor de la GCS, patrón respiratorio y pupilas.

Un punto crucial en el monitoreo clínico lo constituye la enfermería. La relación óptima entre enfermero y paciente es de 1:1 o, a lo sumo, 2:15. Es muy importante entrenar al equipo de enfermería en la interpretación de las siguientes variables:

• GCS
• Electrocardiografía (ECG)
• Temperatura
• TAM invasiva o no invasiva
• Oximetría de pulso
• Oximetría cerebral
• PIC
• PPC
• Asistencia respiratoria mecánica (ARM)
• Balance hídrico horario
• Decúbitos frecuentes

Un equipo de enfermería entrenado y motivado puede ser una de las variables más importantes para disminuir la morbimortalidad de los pacientes neurológicos críticos6.

Tomografía Computada

Su utilidad como índice pronóstico ha sido resaltada en la hemorragia subaracnoidea7, en el traumatismo encefalocraneano8 y en el accidente cerebrovascular isquémico9. Deben tenerse en cuenta algunos detalles para optimizar su utilidad:

• El tomógrafo debe estar dentro de la institución y disponible las 24 hs. del día.
• Se debe contar con tecnología para no suspender el tratamiento y la monitorización durante el traslado.
• Se debe contar con un equipo neuroquirúrgico disponible las 24 hs. del día.
• Se debe entrenar a los médicos de la UTI en el reconocimiento de las principales alteraciones tomográficas si no se cuenta con un médico radiólogo.
• La TAC debe solicitarse a las 48 hs. del evento agudo o frente a deterioro clínico o de los parámetros monitorizados.

Presión Intracraneana

La monitorización de la presión intracraneana fue introducida por Guillaume y Janny en 195110 y perfeccionada por Lundberg en su clásico trabajo de 196011. Sin embargo, hasta 1977, en que Becker describe los cambios en la morbimortalidad del TEC grave basado en un tratamiento intensivo de acuerdo a los niveles de PIC12, su utilidad era discutida.

Actualmente es una herramienta cada vez más utilizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neurológicos, ya que permite conocer los valores absolutos, la morfología de las ondas en velocidad rápida y lenta, así como calcular la PPC y la compliance cerebral. En base a estos datos se logra realizar un tratamiento racional del paciente con hipertensión intracraneana y seleccionar los pacientes que requieren derivaciones ventriculares, permitiendo elegir el tipo de válvula de acuerdo a las presiones desarrolladas.

Ondas De Presión Intracraneana

Descritas inicialmente por Lundberg en 196011, se diferencian tres tipos de onda con el registrador en velocidad de 50 mm/hora: ondas A o alfa, también llamadas plateau o meseta, ondas B y ondas C (figura 3).

[pic 3]

Ondas de Lundberg. Superior onda alfa, A, Plateau o meseta (nótese el incremento brusco y sostenido de la PIC). Medio ondas beta o B (nótese el incremento y descenso brusco, en aguja). Inferior ondas C, reflejo de las ondas de Traube Hering de pulso arterial.

Las ondas A se caracterizan por un aumento brusco de la PIC, de 10 minutos de duración, seguido luego de un descenso brusco, volviendo luego a valores superiores a los previos. Tradicionalmente se las considera patognomónicas de una mala compliance cerebral; sin embargo, a la luz de los trabajos de Rosner13,14,15,16,17, se puede interpretar de manera diferente. En efecto, si en vez de considerar los valores aislados de PIC, los relacionamos con la TAM, observaremos que la caída brusca de la PIC se correlaciona con un aumento de la TAM por el reflejo de Cushing (liberación masiva de catecolaminas secundaria a la isquemia bulbar), observándose la espiga de terminación de la onda14 como se observa en la figura 4.

[pic 4]
Onda alfa en un paciente con traumatismo de cráneo grave. Nótese cómo disminuye la PIC al aumentar la PPC

Las ondas B también fueron descritas por Lundberg como oscilaciones cíclicas en la PIC a un ritmo de 0.5 a 1 por minuto con una presión entre 20 y 75 mmHg. Clásicamente se las interpretó como expresiones de la mala compliance cerebral en respuesta a los cambios ventilatorios. En la experiencia de Rosner estas ondas también pueden ser explicadas mediante las cascadas precitadas14.

Las onda C pueden explicarse como la expresión del fenómeno de Traube-Hering en el pulso arterial. Su valor patológico no está definido.

A velocidad de 25 mm/seg. se observa una onda similar a la del pulso arterial (figura 5).

[pic 5]

Curva de pulso cerebral en registro de 25 mm/seg. Obsérvense los componentes descriptos en el texto y el aspecto piramidal al aumentar la PIC, indicador, para algunos, de mala compliance cerebral.

Aplicando el principio matemático de las series de Fourier, se demuestra que las diversas curvas graficadas en biología (la curva de pulso arterial) son en realidad la resultante de la suma de pequeñas curvas que reflejan los distintos componentes de ese fenómeno. Observando la figura 5 observamos tres mayores componentes de la onda: P1, P2 y P3. Analizando espectralmente la curva y aplicando las ecuaciones de Fourier, se identifican 4 ondas armónicas que corresponden a la onda sistólica de presión arterial, a la repercusión de la onda sistólica sobre el cefalorraquídeo (LCR) y tejido cerebral y a la fase de relajación sistólica vascular y del LCR respectivamente18,19,20,21. Estas cuatro armónicas varían simultáneamente con la frecuencia del pulso arterial. La figura 6 corresponde a la onda del pulso cerebral descrita por Murillo Cabezas y Ruano del Campo en 1984, correlacionando los distintos componentes con las ondas del ECG, y la 5 a la descrita por Cardozo. Tomando en cuenta el análisis espectral podemos concluir que P1 refleja el impacto sistólico, P2 la resistencia cerebral (expresión de la compliance) y P3 la fase diastólica o de relajación. En la medida que el cerebro se vuelve menos complaciente el componente P2 comienza a superar a P1 (aspecto piramidal) hasta desaparecer, cuando la PIC iguala a la TAM, tomando una configuración idéntica a la del pulso arterial, indicador precoz de muerte cerebral, aún en estudio22.

[pic 6]

Curva de pulso cerebral descripta por Ruano del Campo. B, C y D corresponden a P1, P2 y P3 de la nomenclatura de Cardozo. Los tiempos están en relación a las ondas del electrocardiograma.

Indicaciones Y Utilidad De La Monitorización De La PIC

Nadie cuestiona, hoy en día, la utilidad de la medición de la presión arterial invasiva o no invasiva para manejar una crisis hipertensiva o la necesidad de medir la TAM en la cirugía cardiovascular, aunque no existan trabajos prospectivos y randomizados que prueben que son útiles. Todo el tratamiento se evalúa en base a los cambios en las cifras absolutas ya que, pese a que el pulso tiene una semiología particular en la hipertensión arterial, nadie confiaría en ella para modificar el régimen terapéutico.

...