La palabra monitoreo proviene del latín monere que significa avisar o recordar.

Introducción

La palabra monitoreo proviene del latín monere que significa avisar o recordar. El monitoreo permite diagnosticar, recolectar información o hacer observaciones que no serían posibles sin la asistencia de un equipo electrónico o de otro tipo.

En el contexto del paciente neurológico, el monitoreo adquiere una dimensión mayor ya que, en la mayor parte de los pacientes críticos, la clínica es insuficiente para efectuar diagnóstico o pronóstico objetivo.

Los elementos a considerar dentro de este proceso de monitorización serían los siguientes:

• Clínica
• Tomografía computada (TAC)
• Presión intracraneana (PIC)
• Presión de perfusión cerebral (PPC)
• Flujo sanguíneo cerebral (FSC)
• Mediciones en el golfo de la yugular
• Oximetría cerebral
• Doppler transcraneano
• Electrofisiología
• Metabolismo

Clínica

El monitoreo clínico incluye: escala del coma de Glasgow (GCS)1, ritmo y frecuencia respiratorios, diámetro y simetría pupilar y controles de enfermería.

Si bien la GCS (figura 1) fue diseñada para el control objetivo de los traumatismos de cráneo, ha demostrado ser útil en el postoperatorio de neurocirugía2 y en la encefalopatía hipóxico anóxica3, aunque es actualmente utilizada para todo paciente neurológico en una Unidad de Terapia Intensiva. A tal punto esto es así que forma parte de los índices pronósticos y de gravedad como el APACHE y el SAPS.

[pic 1]
Escala del Coma de Glasgow.

En la figura 2 se observa la relación entre el ritmo y la frecuencia respiratoria, el diámetro y la simetría pupilar y el puntaje motor de la GCS. Como bien señalan Plum y Posner4, la ausencia de relación entre los distintos hallazgos clínicos orienta hacia un coma metabólico, mientras que la correlación permite evaluar el deterioro rostro-caudal.

[pic 2]
Examen neurológico mínimo. Correlación entre puntaje motor de la GCS, patrón respiratorio y pupilas.

Un punto crucial en el monitoreo clínico lo constituye la enfermería. La relación óptima entre enfermero y paciente es de 1:1 o, a lo sumo, 2:15. Es muy importante entrenar al equipo de enfermería en la interpretación de las siguientes variables:

• GCS
• Electrocardiografía (ECG)
• Temperatura
• TAM invasiva o no invasiva
• Oximetría de pulso
• Oximetría cerebral
• PIC
• PPC
• Asistencia respiratoria mecánica (ARM)
• Balance hídrico horario
• Decúbitos frecuentes

Un equipo de enfermería entrenado y motivado puede ser una de las variables más importantes para disminuir la morbimortalidad de los pacientes neurológicos críticos6.

Tomografía Computada

Su utilidad como índice pronóstico ha sido resaltada en la hemorragia subaracnoidea7, en el traumatismo encefalocraneano8 y en el accidente cerebrovascular isquémico9. Deben tenerse en cuenta algunos detalles para optimizar su utilidad:

• El tomógrafo debe estar dentro de la institución y disponible las 24 hs. del día.
• Se debe contar con tecnología para no suspender el tratamiento y la monitorización durante el traslado.
• Se debe contar con un equipo neuroquirúrgico disponible las 24 hs. del día.
• Se debe entrenar a los médicos de la UTI en el reconocimiento de las principales alteraciones tomográficas si no se cuenta con un médico radiólogo.
• La TAC debe solicitarse a las 48 hs. del evento agudo o frente a deterioro clínico o de los parámetros monitorizados.

Presión Intracraneana

La monitorización de la presión intracraneana fue introducida por Guillaume y Janny en 195110 y perfeccionada por Lundberg en su clásico trabajo de 196011. Sin embargo, hasta 1977, en que Becker describe los cambios en la morbimortalidad del TEC grave basado en un tratamiento intensivo de acuerdo a los niveles de PIC12, su utilidad era discutida.

Actualmente es una herramienta cada vez más utilizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neurológicos, ya que permite conocer los valores absolutos, la morfología de las ondas en velocidad rápida y lenta, así como calcular la PPC y la compliance cerebral. En base a estos datos se logra realizar un tratamiento racional del paciente con hipertensión intracraneana y seleccionar los pacientes que requieren derivaciones ventriculares, permitiendo elegir el tipo de válvula de acuerdo a las presiones desarrolladas.

Ondas De Presión Intracraneana

Descritas inicialmente por Lundberg en 196011, se diferencian tres tipos de onda con el registrador en velocidad de 50 mm/hora: ondas A o alfa, también llamadas plateau o meseta, ondas B y ondas C (figura 3).

[pic 3]

Ondas de Lundberg. Superior onda alfa, A, Plateau o meseta (nótese el incremento brusco y sostenido de la PIC). Medio ondas beta o B (nótese el incremento y descenso brusco, en aguja). Inferior ondas C, reflejo de las ondas de Traube Hering de pulso arterial.

Las ondas A se caracterizan por un aumento brusco de la PIC, de 10 minutos de duración, seguido luego de un descenso brusco, volviendo luego a valores superiores a los previos. Tradicionalmente se las considera patognomónicas de una mala compliance cerebral; sin embargo, a la luz de los trabajos de Rosner13,14,15,16,17, se puede interpretar de manera diferente. En efecto, si en vez de considerar los valores aislados de PIC, los relacionamos con la TAM, observaremos que la caída brusca de la PIC se correlaciona con un aumento de la TAM por el reflejo de Cushing (liberación masiva de catecolaminas secundaria a la isquemia bulbar), observándose la espiga de terminación de la onda14 como se observa en la figura 4.

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