MANEJO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

MANEJO DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL:

MANEJO DE PACIENTE DIABÉTICO CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por una rápida reducción de la tasa de filtrado glomerular en cuestión de horas o días.

El paciente diabético es particularmente susceptible de desarrollar fallo renal agudo. La importancia de esto se basa no tanto en la frecuencia como en la elevada morbimortalidad que produce.

Las causas más frecuentes de IRA en pacientes diabéticos son las siguientes:

1. Hiperglucemia severa

- Coma hiperosmolar

- Cetoacidosis diabética

2. Administración de radiocontraste

3. Necrosis papilar renal.

4. Glomerulonefritis

5. Sepsis

1. COMA HIPEROSMOLAR

El fallo renal agudo como complicación del coma hiperosmolar es consecuencia de la deshidratación e hipovolemia, que puede conducir a hipotensión y shock.

El tratamiento del coma hiperosmolar puede por si mismo llevar a colapso cardiovascular y fallo renal agudo. La infusión de líquidos es esencial para restaurar la tensión arterial, la perfusión tisular y la diuresis, así como para prevenir el colapso cardiovascular y el fallo renal.

FLUIDOTERAPIA

La correcta reposición de fluidos es de vital importancia. En los pacientes de edad avanzada, la rápida reposición de líquidos puede dar lugar a complicaciones como el edema pulmonar y cerebral. Es importante la monitorización de la presión venosa central (PVC).

Se administra en función del déficit de agua calculado. Reposición con suero salino fisiólogico al 0,9% si Na <145 o con suero salino hipotónico si Na>145. Una vez corregidas las glucemias se administrará suero glucosado al 5%. Se debe administrar de 1-3 litros de suero las 2 primeras horas y posteriormente la mitad del déficit de agua en las siguientes 12 horas.

El volumen del líquido requerido es variable. Inicialmente una rápida reposición es esencial para restaurar la tensión arterial y la diuresis. Cuando la osmolaridad plasmática alcanza cifras alrededor de 325 mosm/kg H2O es mejor disminuir la administración de fluídos intravenosos e iniciar la ingesta por vía oral. En este momento la hiperglucemia y la glucosuria están bajo control, y a partir de aquí el riñón realizará sus propios reajustes.

Existen controversias sobre el tipo de fluido a administrar. Algunos autores recomiendan salino hipotónico, mientras la mayoría recomiendan salino isotónico.

INSULINOTERAPIA

El tratamiento con insulina es menos relevante en el manejo del coma hiperosmolar que la reposición de fluidos. Se requieren dosis de insulina de 2 a 6 UI/hora, dosis más altas pueden ser peligrosas.

La hipotensión temprana en el curso del tratamiento con altas dosis de insulina está relacionada con una rápida disminución de la osmolaridad plasmática. Además, disminuciones importantes de los niveles de potasio pueden producirse por la administración de altas dosis de insulina, precipitando la mortalidad. Sin embargo en presencia de oliguria la hiperglucemia puede ser difícil de manejar y requerir altas dosis de insulina.

POTASIO

Si > 5,5 mEq/l no se debe de administrar. En caso de ser necesario se debe de iniciar de 20-40 mEq/h diluídos en suero. Si existe hiperpotasemia se corrige con tratamiento.

BICARBONATO

Sólo si acidosis láctica.

2. CETOACIDOSIS DIABÉTICA

La cetoacidosis diabética es más frecuente que el coma hiperosmolar y la mortalidad es más baja. El fallo renal agudo es una complicación poco frecuente y ocurre como resultado de la hipovolemia que se produce por deshidratación .

FLUIDOTERAPIA

Se recomienda iniciar la reposición con salino isotónico al 0,9% 15-20 ml/Kg/h durante la primera hora y posteriormente ajuste en función del estado de hidratación, diuresis y niveles de electrolitos.

La prevención de la IRA se basa en el inicio precoz del tratamiento y la adecuada reposición de fluidos, con salino isotónico.

Los coloides pueden ser usados en la corrección de hipotensión severa ya que la hiperviscosidad es menos frecuente que en el coma hiperosmolar.

Si se desarrolla IRA la diálisis debe ser iniciada de forma precoz.

INSULINOTERAPIA

Antes de inicio de tratamiento se debe de comprobar que no exista un K<3,3 mEq/l.

La insulina se debe de administrar en perfusión continua a 0,1UI/kg/h (50 UI en 500 ml suero fisiológico a 50-70 ml/h). La infusión de insulina debe de ajustarse para mantener los niveles de glucemia hasta corregir la acidosis.

POTASIO

Si es < 3,3mEq/l retrasar la administración de insulina por el riesgo de desarrollo de arritmias cardíacas y afectación de musculatura respiratoria. La reposición es de 20-40 mEq/l para mantener una concentración de potasio en torno a 4-5 mEq/l.

BICARBONATO

Cuando pH<7

3. ADMINISTRACIÓN DE RADIOCONTRASTE

El empeoramiento de la función renal tras la administración de radiocontraste es una infrecuente pero importante causa de fallo renal agudo.

El grado de insuficiencia renal parece estar relacionado con la hiperosmolaridad de los contrastes administrados, siendo los de baja osmolaridad menos nefrotóxicos.

Los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar IRA con la administración de radiocontraste. Un pequeño porcentaje de estos pacientes pueden requerir diálisis.

4. NECROSIS PAPILAR RENAL

Este síndrome suele ocurrir en asociación con ciertas entidades, las más importantes son la diabetes mellitus, pielonefritis, obstrucción del tracto urinario y abuso de AINES. La posibilidad de necrosis papilar renal debería ser considerada en cualquier paciente diabético con IRA rápidamente progresiva.

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