Pae Insuficiencia Renal

Universidad Nacional Autónoma de México

Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia

Plan de cuidados a un paciente con Insuficiencia Renal Crónica elaborado en el servicio de Medicina Interna 108

Estudiante de Enfermería Santillán Flores Ángeles Anahí

6to semestre

Enfermería de la Adultez

Profesor

L.E.O. Rangel Portilla Daniel

Profesora García Villegas Dulce

Abril. 2015

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

Nombre: Romero Cruz José Alejandro Edad: 45 años Sexo Masculino

Escolaridad: Secundaria Religión: Católica Servicio: Medicina Interna 108 No. de cama: 45

Días de estancia: 5 Dx. Medico: Insuficiencia Renal Crónica

Objetivos de Enfermería: Prevención de peligros para la vida, funcionamiento humano y bienestar Indicios: El día 27/10/10 leucocitosis (11.2), neutrófilos (9.55), linfocitos (9.70), líquido dializante a su egreso turbio, febrícula durante el turno vespertino

Dx: Infección (peritonitis) r/c enfermedad crónica (insuficiencia Lesión física renal crónica), alteración de las defensas primarias (rotura de la piel), Seguridad por instalación de catéter Tenckhoff m/p fiebre

Resultados esperados: Limitar la infección evitando que se propague a otros órganos Intervenciones:

Protección contra las infecciones Cuando los gérmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del organismo (piel y mucosas) y se alojan en tejidos considerados normalmente como estériles, tiene lugar la infección.

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Dependiendo de la virulencia del inóculo, así como de la inmunocompetencia del paciente, las defensas inmunológicas locales pueden ser superadas, produciéndose entonces la irrupción de los gérmenes al torrente circulatorio y el establecimiento de una bacteriemia.

Vigilar el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciados Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Las defensas del hospedero contra la infección son de tres órdenes: 1. Las barreras mecánicas 2. Las defensas celulares 3. Las defensas humorales

Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente

Evaluación Resultados obtenidos Evaluación de todo el plan de cuidado

La infección se mantuvieron, no aumentó pero tampoco disminuyó debido a que llevaba un día con antibiótico.

Siguiendo con su esquema de antibiótico. Al final del turno se observó parte del catéter Tenckhoff, limpio y sin datos aparentes de infección. El líquido dializante durante el turno siguió turbio. Concorde a los objetivos esperados, se logra limitar las infecciones en el paciente y se mantiene estable.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACION.

Nombre: Romero Cruz José Alejandro Edad: 45 años Sexo: masculino

Ocupación: desempleado Estado Civil: casado Religión: católica

VALORACIÓN DE NECESIDADES HUMANAS

1. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.

RESPIRATORIO DATOS OBJETIVOS:

Frecuencia Respiratoria: 22

Saturación de Oxigeno den Sangre (Sao2): 99 %

RESPIRATORIO DATOS SUBJETIVOS:

Permeabilidad de las vías aéreas: permeables

Oxigenoterapia no invasiva

Patrón Respiratorio: eficaz

Sin alteraciones en los campos pulmonares a la exploración, refiere tener ronquidos cuando duerme

¿Alteraciones en la anatomía del sistema respiratorio? no

Dolor asociado con la respiración.

Fumador si

CARDIOLOGIA Y CIRCULATORIO DATOS OBJETIVOS:

T/A no invasiva: 130/85

Fx. Cardiaca 95 lat. X min

Exámenes de laboratorio (ej. Química Sanguínea): plaquetas 23 mil

CARDIOLOGIA Y CIRCULATORIO: DATOS SUBJETIVOS:

Llenado capilar: 2 seg.

Presencia de accesos y/o líneas vasculares (características; soluciones parenterales; medicamentos IV etc.): cateter venoso central en miembro superior derecho, calibre # 20, solución fisiológica de 1000 ml p/ 12 hras para mantener vía permeable

NEUROLOGIA DATOS OBJETIVOS:

Escala de valoración (ej. Glasgow; Ramsay): obedece (5), habla con sonidos (5), ocular espontanea (4)

NEUROLOGIA: DATOS SUBJETIVOS:

Estado de conciencia Alerta

Respuesta pupilar: Anisocoria; Isocoricas,

2. NECESIDADES DE ALIMENTACIÓN Y BEBER.

DATOS OBJETIVOS:

Peso: 60kg

Talla: 1.63 cm

IMC: 22.58

Valoración de glicemia preprandial. 105

Ingestión de líquidos (cantidad) 1 litro y medio al día

DATOS SUBJETIVOS:

Tipo de dieta: normal

Turgencia de la piel: Membranas mucosas hidratadas

Características de uñas/cabello: uñas cortas, cabello limpio

Funcionamiento neuromuscular y esquelético: todo excepto partes amputadas

Aspecto de los dientes y encías: faltando 3 muelas y 3 dientes de enfrente por infección

Conocimiento de los grupos de alimentos: si

Número de comidas diarias-. 3 comidas

Preferencia de alimentos: verduras

Intolerancia a alimentos/alergias: poco

Lugar donde come: en casa u hospital

Apetito bueno

Trastornos digestivos.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.DATOS OBJETIVOS:

Cuantificación de Diuresis (x turno): (+300)

Exámenes de laboratorio ( ej. Creatinina Sérica; BUN)

Recolección de orina

Cuantificación de las evacuaciones (x turno) 3 eva x turno

DATOS SUBJETIVOS:

Palpación de la vejiga sin dolor e inflamación

Hábitos urinarios: miccional 3 veces al dia

Abdomen características: depresible al tacto, palpable, los cuatro cuadrantes sin molestias

Sin Presencia de ruidos peristálticos

Hábitos intestinales/número de defecaciones al día/fecha de última defecación/características

Ultima menstruación/características/frecuencia.: 27 marzo 2015, rojo brillante cada 28 días

Antecedentes gineco-obstetricos.

Menarca: 17 años. Sin dolor, cada 28 días, sin ningún control prenatal

Papanicolaou. Hace 6 mese aproximadamente

Gestas 1, parto 1, sin Hemorroides sin Dolor al defecar/menstruar/orinar

4. NECESIDADES DE TERMO RREGULACIÓN.

DATOS OBJETIVOS:

Temperatura Corporal 36.0 c

DATOS SUBJETIVOS:

Características de la piel: palidez de tegumentos, transpiración excesiva

Condiciones del entorno físico con mucho calor

Ejercicio/tipo y frecuencia.: la silla de ruedas hacer fuerza con los brazos diario

Temperatura ambiental que le es agradable de 22 c

6. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO.

DATOS SUBJETIVOS:

Horas de descanso. 5 horas

Horas de sueño (efectivo): 4 horas

Siesta 2 de 1 hora

Ayudas para conciliar el sueño.

7. NECESIDADES DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS.

DATOS SUBJETIVOS:

Viste con base a las normas hospitalarias: si

Necesita apoyo para la selección de su vestuario: si

Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir: no

Su autoestima es determinante en su modo de vestir_ no

Sus creencias le impiden vestirse como le gustaría: no todas las prendas limpias

Se desviste sin causa justificable

8. NECECIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

DATOS OBJETIVOS:

Escala de Norton; Braden, etc.)

Escala de valoración de ulceras por presión (grado; Localización) sin ninguna

DATOS SUBJETIVOS:

Aspecto general; Olor corporal higiénica, Sin Halitosis; Estado del cuero cabelludo limpio, Lesiones dérmicas (tipo; localización) en muñones de manos izquierda derecha

Tipo de baño: de regadera

Frecuencia del baño: cada tercer día

Momento preferido del baño por las mañanas

Cuantas veces se lava los dientes al día: 1 vez

Aseo de manos antes y después de comer si; Después de eliminar si

Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: no

9. NECESIDADES DE EVITAR PELIGRO.

DATOS OBJETIVOS:

Aplicación de escalas de riesgos de caídas J.H. Dowton: si

DATOS SUBJETIVOS:

Deformidades congénitas. Piernas y muñones de manos

La cama cuenta con barandales de protección. si

Requiere la presencia de familiar si

Cómo reacciona ante situación de urgencia. Llendo al hospital

Conoce las medidas de prevención de accidentes (dentro del hospital) si

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE.

DATOS OBJETIVOS:

Aplicación de escala de Indicadores de Tensión y ansiedad de Cautela y Upper

Aplicación de la escala de comunicación de Holden

DATOS SUBJETIVOS:

OJOS:

Sin Presencia de: conjuntivas pálidas; membrana ocular seca; vascularidad aumentada, exoftalmos, visión borrosa, ceguera parcial o total, utiliza lentes, etc:

OTORRINOLARINGEO:

Utiliza sistema auditivo; sordera parcial o total, abscesos, traqueotomía disfagia etc.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.

DATOS SUBJETIVOS:

Religión. catolica

Su creencia religiosa le genera conflictos personales no

Su creencia religiosa afecta la atención en su salud no, De qué forma?

Hábitos específicos de vestido (grupo social religioso)

Presencia de algún objeto indicativo de determinados valores o creencias

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE.

DATOS SUBJETIVOS:

Estado emocional alto sin ninguna como: calmado / ansioso /enfadado /temeroso/ irritable/inquieto/eufórico

Existe alguna situación orgánica y/o psicológica para que el paciente realice alguna terapia ocupacional. no

13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

DATOS OBJETIVOS:

Integridad del sistema neuromuscular (pares craneales). si

DATOS SUBJETIVOS:

Estado de ánimo feliz

Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre. .leer

Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de esta necesidad.

Recursos disponibles para la realización de terapia ocupacional/recreativa.

Ha participado en alguna actividad lúdica o recreativa

14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

DATOS SUBJETIVOS:

Al recibir alguna indicación por parte del personal de salud el paciente comprende lo que se le dice y realiza lo que se le pide.

Problemas de aprendizaje.

Limitaciones cognitivas.

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