MODULO X: EVALUACION E INTERVENCION DE ENFERMERIA V: PRACTICA INTEGRATIVA
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FACULTAD DE ENFERMERIA
MODULO X: EVALUACION E INTERVENCION DE ENFERMERIA V: PRACTICA INTEGRATIVA
PROCESO ENFERMERO
18/OCT/2012
RESUMEN DE LA VALORACION
C ama: 8
Peso: 115 Kg Temperatura: 36 °C FR: 28 x FC: 87 x TA: 140/70 mmHg.
Talla: 1.73 m IMC: 38.4
Diagnóstico médico de ingreso: Ca piel basocelular metastasico
El paciente ingresa al servicio de urgencias por haber presentado edema en su miembro inferior izquierdo y falta de uresis.
Diagnóstico médico actual: carcinoma basocelular metastasico a SNC hígado
Tratamiento médico actual:
Medicamento | Dosis | Horario |
Furosemida | 40 mg | c/8 hrs |
Espironolactona | 50 mg | c/12 hrs |
Tramadol | 50 mg | c/8hrs |
Omeprazol | 40 mg | c/24 hrs |
Albumina | 1 fco | c/12 hrs |
Metoclopramida | 10 mg | pp |
Losartan | 50 mg | c/24hrs |
Temodal | 1 tab | c/24 hrs |
Dexametazona | ¼ tab | c/24 hrs |
Alérgica: a las sulfas
Exámenes de laboratorio 5/10/12
Estudio | Resultado | Valores normales |
Hemoglobina | 12.7 | 12.1 a 15.1 g/dL |
Glucosa | 128 g/dl | 100 mg/dL. |
Proteína | 5.6 g/dl | 6.30 – 8.20 g/dL |
Albumina | 2.37 g/dl | 3.90 -5 g/dL |
Globulinas | 3.20 g/dl | 2.40 - -3.50 g/dL |
Cloro | 91 mmol/L | 98 – 107 mmol/L |
Potasio | 3.90 mmol/L | 3.50 – 5.10 mmol/L |
Sodio | 132 mmol/L | 137 – 145 mmol/L |
Dominio 1 Promoción de la salud.
El paciente refiere tener conocimientos sobre el cuidado de su salud, sin embargo por su obesidad le es difícil mantenerse de pie y no es capaz de realizar actividades de salud físicas, más si conoce como cuidar de si misma para mantener su salud estable.
Menciona haber fumado con frecuencia cuando era joven, una cajetilla diaria; pero hace 10 años dejó de fumar.
Hábitos higiénicos personales necesita de ayuda para realizarlos. Cuenta con todas sus inmunizaciones.
La vivienda donde habita es propia, cuenta con todos los servicios básicos y con un ambiente tranquilo. Dice convivir con un perro.
Dominio 2 Nutrición.
El paciente refiere que actualmente (periodo de hospitalización) no tiene buen apetito, por que no le agradan los alimentos que ofrece el hospital, más no ha presentado pérdida ni aumento de peso actualmente, su alimentación es restringida de sales (hipertensa). Su hábito alimenticio es de 3 veces en 24 hrs, refiere una ingesta de líquidos escasa,ya que prefiere tomar agua de sabor que la natural. La mucosa oral se encuentra deshidratada y de color blancosa -rojiza, lengua agrietada, labios íntegros, delgados y deshidratados, la piel esta deshidratada y escamosa con presencia de queratosis actínicas en miembros inferiores por el cáncer basocelular y hay presencia de hematomas debido a las punciones en ambos manos; y edema en el miembro inferior izquierdo, hay presencia de una vía intravenosa en la mano derecha.
Dominio 3 Eliminación.
Se refiere que la micción es normal, la orina tiene un color amarillo claro y olor un poco fétido, presencia de sonda Foley.
Sus evacuaciones han sido de escasas a nulas en las últimas 2 semanas, por lo cual se le indico un enema y ha logrado defecar 4 veces en 24 hrs, las existentes han sido son de color amarillo, de consistencia liquida y olor característico. Se ausculta peristalsis lenta, casi ausente en flanco y fosa iliaca izquierda y flatulencias presentes.
La paciente presenta una temperatura corporal de 36.00C y pérdidas insensibles de 57.5
Campos pulmonares sin compromiso.
Dominio 4 Actividad y Reposo.
El paciente refiere no presentar dificultad para conciliar el sueño, dice dormir cada ves que puede.
Hay dificultad de movimiento en la parte inferior de su cuerpo, debido a su obesidad. Tenía como hábito irse a caminar todos los días, sin realizar algún ejercicio, ni actividad recreativa actualmente, pulsos periféricos palpables. Refiere uso de silla de ruedas para movilizarse.
FC: 87 x’ FR: 28x’ Temperatura: 36.0oC Llenado capilar 2s. T/A: 140/70 mmHg.
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