MOVILIDAD Y HABILIDADES MOTRICES GRUESAS: EL PAPEL DE LA FISIOTERAPIA

Capítulo 11

MOVILIDAD Y HABILIDADES MOTRICES GRUESAS: EL PAPEL DE LA FISIOTERAPIA

Eileen M. Atkins

Un tambaleo al andar o al permanecer de pie son a menudo las primeras características reconocidas como anormales en la A-T. Los niños con A-T caminan habitualmente a una edad normal, pero la inestabilidad  de cuando comienzan a caminar  no mejora con el tiempo. Muchos niños con A-T son diagnosticados  erróneamente de parálisis cerebral, lo que hace suponer que las habilidades motrices se quedarán retrasadas o mejorarán lentamente. El fisioterapeuta puede ser el primero en apreciar el empeoramiento de las habilidades motrices y de este modo dar lugar al inicio de una reevaluación que lleva al diagnóstico correcto. Esta temprana importancia del fisioterapeuta continuará a través de la vida del niño con A-T, ya que con la  progresión de la enfermedad se presentarán nuevos desafíos de la función física.

Los fisioterapeutas están dedicados a proporcionar ayuda con las dificultades en las habilidades motoras gruesas, como problemas al caminar, la movilidad y la postura. Para la mayoría de los pacientes y de los problemas, los fisioterapeutas trabajan estrechamente con terapeutas ocupacionales, dirigiendo su atención a funciones de los brazos, las manos, cabeza y cuello. Conforme la A-T empeora, los cambios en el deterioro neurológico, edad, madurez, entorno y metas personales y necesidades familiares cambiarán necesariamente y las necesidades de la fisioterapia cambiarán con ellos.

Evaluación de la fisioterapia.

Una evaluación de la fisioterapia  incluye la evaluación del tono muscular, movimientos involuntarios, compensaciones, fuerza, gama de movimientos, el acceso a movimientos de reacción automáticos (como las reacciones de equilibrio) y capacidad funcional en distintos entornos.

El beneficio potencial de equipos adaptados u ortopédicos (refuerzos) son considerados en la consulta con terapeutas ocupacionales y médicos. La evaluación de actividades de mantenimiento físico es también un componente importante de la evaluación de la fisioterapia. Siempre que sea posible, se deben realizar medidas objetivas del desempeño motriz para conocer la situación actual. Desgraciadamente, esto puede ser difícil en niños con A-T porque los estándares pediátricos comúnmente utilizados no se diseñan para valorar bien sus problemas especiales. Algunos parámetros útiles pueden incluir el número de pasos fuera de un sendero con longitud y anchura específica, el tiempo capaz de permanecer de pie en un espacio restringido (tal como un cuadrado de 12 pulgadas-30 cm-), y el tiempo de completar una transferencia en ambos sentidos a una silla de ruedas).

Hallazgos generales[pic 1]

Los niños con A-T permanecen de pie y caminan de una forma inusual. Permanecer de pie quietos en un lugar es a menudo difícil, con frecuentes reacciones de tambaleo para mantener el equilibrio. La mayoría de los niños con A-T empiezan a andar a una edad normal, pero su caminar nunca alcanza un movimiento de fluidez normal. Ellos se tambalean y caen más a menudo de lo esperado para la edad. Los andares pueden aparecer como propulsados, inclinándose hacia delante sobre los dedos con cada paso. En vez de pisar primero con el tacón, los niños pueden dar sobre una superficie plana un paso hacia adelante andando con fuertes pisada, o da un paso un paso hacia delante primero. Es posible que haya dificultad con retirar un pie respecto al otro, o respecto al suelo , con cada paso. Hay diferencias en los detalles de las anormalidades al andar entre  niños diferentes. A veces el pie se gira en (pie de paloma), otras veces el pie se dobla hacia adentro apoyando el pie por fuera del tobillo y en ocasiones el pie se gira hacia fuera exterior o excesivamente torpe. El tono del músculo se pierde generalmente en las caderas y rodillas, pero es rígido en los pies y los tobillos. A menudo, los niños con A-T son descritos como que  se desplazan "corriendo por todas partes" y utilizan el tambaleo como reacciones para mantener el equilibrio. El caminar en A-T puede estar complicada por otras anormalidades del tono, o de movimientos extra que ocasionan distorsionan la marcha en formas inusuales. Puede ser anormal el tono o el mantener una postura de forma sostenida (distonía) u otra anormalidad que es una forma del movimiento adventicio. (Vea el capítulo 4) Como los niños comienzan a caer con más con frecuencia, la seguridad llega a ser un asunto preocupante, y hay un aumento en la tasa de pequeñas heridas.

Con el tiempo los niños con A-T descubren que ellos son más capaces de utilizar sus brazos para actividades de juego si se sientan adaptándose a una forma invertida  ("se sientan en W ") sobre el suelo lo que sirve para ensanchar su base de apoyo y con lo cual mejora su estabilidad. Algunos niños no encuentran el sentarse en W como una posición cómoda, y puede lograr la misma estabilidad sentando "con las piernas cruzadas". Cualquiera de estas posturas son aceptables y no deben desalentarse por otros motivos que  el mal desarrollo de los huesos o articulaciones.

Con el tiempo, los niños son menos capaces de enfrentarse al deterioro creciente. Puede ser tan agotador el enfrentarse al trabajo continuo contra la inestabilidad que llegue a limitar el conjunto de funciones. El cansancio e un problema significativo en A-T aún en las edades más jóvenes cuando puede manifestarse de formas más sutiles. La fatiga es responsable de la variabilidad  de las funciones a desempeñar, tanto del control motor grueso como del fino, del habla o del rendimiento académico.

Algunas veces los "días buenos" y "días malos" son imprevisibles, pero todos los padres conocen que la hora del día, el descanso inadecuado, la enfermedad y otros desafíos presentan problemas especiales para niños y adultos con A-T.

Se pueden desarrollar deformidades ortopédicas, y parecen estar relacionados tanto con enfermedad del sistema nervioso central (cerebro) y como del periférico (nervios en el cuerpo. Las deformidades más comunes ocurren en los pies  y en el tobillo. El pie tiende a torcer los dedos hacia abajo con restricción del ángulo de movilidad  de la articulación. El tobillo puede deformarse también, la mayoría comienzan a restringirse hacia una posición interna. Estas deformidades pueden causar daños en la piel y dolor al andar. La postura retorcida le hace aún más difícil el pararse y andar. La mayoría de los individuos con A-T tendrá la suficiente potencia muscular por muchas décadas para permitirles andar distancias cortas alrededor del hogar o soportar el peso durante las transferencias si alguien los ayuda. La deformidad dolorosa en el tobillo puede prevenirse. La deformidad de los pies puede ser más fácil retrasada o prevenirla que el corregirla.

Los refuerzos apropiados pueden enlentecer la progresión de la deformidad, y pueden proporcionar una estabilidad adicional para caminar en algunos casos. Las transferencias de tendón operativo por un cirujano ortopédico pueden ser necesarias para equilibrar las fuerzas musculares alrededor del tobillo, y puede mejorar también el caminar.

Hay una incidencia baja de la curvatura espinal (escoliosis) en la población A-T vista, pero ocurre en mayor medida que en la población general de niños y adolescentes. La causa no está clara, pero puede ser debido al diferente tono no muscular en un lado del cuerpo comparado con el lado opuesto. Una vez que se detecta una curvatura temprana, el niño debe ser referido a un ortopedista experimentado en tratar a niños y adultos con deterioro neurológico.

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Recomendaciones de Fisioterapia

Refuerzos

Los refuerzos ortopédicos son dispositivos que son aplicados al cuerpo para mejorar la función o mantener la alineación y la gama apropiadas de  movimientos. Los refuerzos que aplican en la parte trasera de la pantorrilla y bajo el pie (conocido como un AFO,  –por Ankle-Foot Orthose- Ortopedia de Tobillo y pie) puede ayudar a andar mejor, especialmente si hay una tendencia a apoyarse externa o internamente sobre un tobillo inestable. Estos refuerzos pueden ser rígidos, o pueden ser ideado con una bisagra en el tobillo que tiene en cuenta los movimientos del tobillo arriba y hacia abajo (un AFO articulado) mientras restringe la desviación  del tobillo. Los AFOs puede ser llevados par uno o propósitos. Primero, un AFO se puede llevar durante el día para ayudar a caminar. Puede valer la pena para aminorar la velocidad debido al andar de puntillas o la dificultad con el dejar al pie espacio libre de para columpiar la pierna hacia adelante, o ayudar a proporcionar estabilidad en el tobillo para aminorar el giro del tobillo con un mal paso. ¡Si está indicado el AFO, la mejor manera de valorar si funciona será el intentarlo! Los niños sabrán si ellos se sienten más seguros y una reducción de las caídas, mejora la marcha y reduce la fatiga al caminar puede ser la evidencia de que el  refuerzo ortopédico funciona. Otras personas, que no andan mucho, sin embargo aprecian la estabilidad de un AFO mientras permanecen sentados. De  nuevo, la indicación de que resulta confortable y que funciona debe ser evidente.

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