Metos De Diagnostico

TORACOCENTESIS

1. CONCEPTO: La toracocentesis o punción pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos (toracocentesis terapéutica). La punción pleural se realiza atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una punción transtorácica.

2. UTILIDAD: Es una técnica con una alta rentabilidad diagnóstica, aportando información útil en el 90% de los pacientes. Cuando se utiliza con fines terapéuticos tiene por objetivo disminuir la dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso.

3. INDICACIONES

3.1 Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica: El objetivo de la toracocentesis diagnóstica es el conocimiento del tipo de células (análisis citológico), la composición del líquido (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisis microbiológico), que tienen gran importancia para el diagnóstico. Se suelen 50-100 ml de líquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, según la sospecha clínica:

Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), mico bacterias y hongos

Citología

Proteínas, LDH, glucosa y amilasa

Hemoglobina, hematocrito y recuento de células rojas

Leucocitos y recuento diferencial

Concentración de lípidos (colesterol)

Determinación de pH

Las principales indicaciones son:

Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre.

Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico. Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

3.2 Indicaciones terapéuticas de la toracocentesis evacuadora: Su objetivo es aliviar los síntomas del paciente y permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y está ocasionando dificultad respiratoria.

También está indicada la realización de toracocentesis seriadas en derrames de etiología maligna como tratamiento paliativo para aliviar la sintomatología del paciente. Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis se ha de ir repitiendo secuencialmente.

4. TÉCNICA: Antes de realizar una toracocentesis es conveniente localizar el derrame mediante una radiografía de tórax (figura 7.1). La ecografía torácica es muy útil en casos de derrames encapsulados.

1. Informar al paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos.

2. Preparar el campo: siempre que sea posible, la exploración se llevará a cabo con el paciente sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente. Los pies debe tenerlos sobre una superficie plana formando un ángulo de 90º entre muslo y la pierna. Si el paciente no puede adoptar la postura descrita, se practicará con el paciente encamado en posición de semisentado, colocando la cabecera de la cama a unos 90º. En ciertos casos, puede realizarse la punción localizando el lugar del derrame con control ecográfico.

Hay que indicar al paciente que, durante la punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón.

3. Desinfectar la zona de la punción con un antiséptico (povidona yodada) y preparar el campo con paños estériles. Anestesia local con una aguja intramuscular de epidermis y dermis y de todo el trayecto del espacio intercostal hasta la pleura parietal.

4. Introducir un catéter conectado a un sistema que permite la aspiración de líquido. Posteriormente se procede a la obtención de muestras para su determinación analítica. Si procede se realizará un drenaje evacuador.

5. Desinfectar la zona y colocar un apósito estéril. Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para comprobar que no haya habido complicaciones.

 RIESGOS Y COMPLICACIIONES: La toracocentesis es una técnica que tiene escasas complicaciones cuando es realizado por médicos con experiencia. No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnóstica como terapéutica. El mayor riesgo es la producción de un neumotórax y también puede haber hemorragias aunque no suelen ser importantes.

6. CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis diagnóstica siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado. Son contraindicaciones relativas las siguientes situaciones:

Diátesis hemorrágica Ventilación mecánica Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutáneas. Incapacidad del paciente para colaborar Derrames de pequeña cuantía.

PARACENTESIS

Definición: La Paracentesis (P) es una técnica de punción percutánea abdominal destinada a evacuar líquido de la cavidad peritoneal. Existen dos variedades de paracentesis:1,4,5

1. P. Diagnóstica: sirve para comprobar la existencia de líquido y obtener un volumen pequeño para su análisis.

2. P. Evacuadora ó terapéutica: su finalidad es extraer líquido abdominal que no se consigue eliminar con otros tratamientos.

Paracentesis diagnóstica 1,4,5

Es la técnica más rápida y con mayor coste-efectividad para el diagnóstico de ascitis y

despistaje de la peritonitis bacteriana espontánea (PBE).

• Indicaciones: ascitis de debut, sospecha de infección del líquido ascítico, deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal, deterioro mental, ileo, hipotensión) sin causa clara en paciente con ascitis conocida, encefalopatía (para descartar que esta sea 2ª a una peritonitis bacteriana espontánea – PBE-), hemorragia digestiva en enfermo con ascitis (por el riesgo de infección secundaria), alteración de la función renal.

• Contraindicaciones: la única contraindicación absoluta es una alteración de la coagulación con repercusión clínica (CID). En el caso de pacientes cirróticos las alteraciones de la coagulación que presentan son una contraindicación relativa. No existen valores de Quick ó plaquetas aceptados como límite aunque se propone Quick <40% y plaquetas <40.000.

• Precauciones previas a la realización de P.: explicar la técnica al paciente y solicitar su consentimiento informado firmado, comprobar coagulación, preguntar posibles alergias (látex, povidona...), realizar lavado de manos y colocación de guantes estériles por parte del personal sanitario.

• Material necesario: guantes estériles, povidona yodada, gasas, jeringa de 20 ml, aguja IM, tubos de laboratorio estériles, frascos de hemocultivos, apósito oclusivo.

• Técnica: se comprueba la matidez abdominal por percusión con el paciente en ligero decúbito lateral izdo. y se desinfecta la zona de punción con povidona (aplicarla en espiral, desde el punto de punción hacia fuera). Intentar evitar zonas de cicatrices abdominales (mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) ó circulación superficial. Se punciona con aguja IM perpendicular al plano de la pared abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e intermitente hasta llegar a cavidad peritoneal. Una vez allí se extraen 60 ml de líquido y se reparten en:

- 2 frascos de hemocultivos

- 2 frascos (de fondo liso) para citología

- 2 frascos (de fondo cónico) para laboratorio Una vez terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y se coloca un apósito estéril.

En pacientes con ascitis escasa ó trabeculada a veces es necesario realizar la P. dirigida por ecografía (solicitarla al ecografista).

• Pruebas a realizar:

1. Valoración del aspecto macroscópico: nos puede orientar en una primera impresión diagnóstica: transparente (normal), turbio (peritonitis bacteriana espontánea), hemático (trauma abdominal, hepatocarcinoma, neoplasia de otro origen), negro (pancreatitis hemorrágica, metástasis peritoneal de melanoma...)

2. Determinaciones de laboratorio: - Lab. de urgencia: hematies, recuento y fórmula leucocitaria, proteínas totales,

Albúmina, glucosa y GRAM

 Microbiología: cultivo de líquido. De forma selectiva se puede solicitar también muestra para tinción de Ziehl y cultivo en medio de Lowenstein (enviar otra muestra adicional).

 Lab. normal: pH, LDH, amilasa, bilirrubina, ADA, triglicéridos, CEA, alfafetoproteina.

 Citología: descartar células neoplásicas

Es importante enviar resumen de historia ó sospecha clínica en los volantes correspondientes.

La interpretación de los datos se realizará según los datos obtenidos:

Etiología Aspecto macroscópico Proteínas (g/dl) GSAA Leucoc/mm3 Tipo celular

Cirrosis Pajizo <2,5 >1,1 <500 >50% linfocitos

Neoplasia Pajizo ó hemorrágico >2,5 <1,1 >500 >70% linfocitos

Tbc Variable >2,5 <1,1 >500 >70% linfocitos

PBE Turbio <2,5 >1,1 >500 >50% PMN

PB secundaria Turbio >2,5 >1,1 >10.000 >50% PMN

Ascitis cardiaca Pajizo >2,5 >1.1 <500 >50% linfocitos

Nefrosis Pajizo <2,5 <1,1 <500 >50% linfocitos

Origen pancreático Turbio ó hemorrágico >2,5 <1,1 variable

GSAA: Gradiente sero - ascítico de albúmina

• Posibles complicaciones: en general es una técnica muy segura, con escasas

complicaciones, la más frecuente el hematoma

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