Modelo de Histroria clínica
Enviado por LEOMORAlombanaa • 6 de Noviembre de 2015 • Apuntes • 1.517 Palabras (7 Páginas) • 78 Visitas
[pic 1] [pic 2][pic 3]
FECHA: ___\____\_____
NOMBRE Y APELLIDOS: _____________________________________________
EDAD: ____________ SEXO: M F GS____ RH____ [pic 4][pic 5]
TIPO DE DOCUMENTO T.I. CC: _____________________DE________________[pic 6][pic 7]
DIRECCION: _______________________________________________________
TEL: _________________ CEL: ________________
EPS:_________________ REGIMEN:__________
LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:___\____\______
ANTESEDENTES SISTEMICOS PERSONALES: __________________________
__________________________________________________________________
ACUDIENTE:_________________________ C.C.:__________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: _______________________________________
__________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR: [pic 8]
CONTROL:[pic 9][pic 10]
SANGRAMIENTO DE ENCIAS: [pic 11]
RESTAURACION PROTESICA:
OTRO: ¿Cuál? _____________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________
[pic 12]
SI | NO | SI | NO | ||
¿Está usted bajo tratamiento médico? | ¿Está usted embaraza? | ||||
¿Toma actualmente algún medicamento? | ¿Sufre o a sufrido de? : | ||||
¿Ha consumido o consume drogas? | -Enfermedades venéreas | ||||
¿Sangra excesivamente al cortarse? | -Problemas del corazón | ||||
¿Padece o ha padecido algún problema sanguíneo? | -hepatitis | ||||
-anemia, leucemia,hemofilia,etc ¿Cuál? _________________ | -Fiebre reumática | ||||
¿Es usted V.I.H +? | -Fiebre reumática | ||||
¿Ha tenido limitación al abrir y cerrar la boca? | -Asma | ||||
¿Siente ruidos en la mandíbula al abrir y cerrar la boca? | Sufre de tención : | ||||
¿Presenta algunos de los siguientes hábitos? | -Alta | ||||
-comerse las uñas o labios | -baja | ||||
-consume alimentos cítricos | OBSEVACIONES | ||||
-muerde objetos con los dientes | |||||
-fuma | |||||
¿Ha presentado reacción alérgica a?: | |||||
-Penicilina | |||||
-aspirina | |||||
-anestesia | |||||
Otro: ¿Cuál?_________________ |
A.T.M_________________________________ USA CEDA DENTAL: _____________________________
SIMETRIA FACIAL ______________________ VECES DE CEPILLADO AL DIA: _______________
GANGLIOS_____________________________ PALPACION DE GANGLEOS: _________________
EXPLORACIÓN INTRAORAL
ENCIA: ________________________ PALADAR: _____________________
LENGUA: ______________________ MUCOSA: ______________________ _______________________________ _______________________________
...