Monografias

Introducción

Las úlceras por presión (UPP) constituyen uno de los problemas más frecuentes en la práctica diaria de Enfermería siendo un gran reto "la prevención y el tratamiento" como punto de partida.

De igual forma, el índice de las úlceras por presión (UPP) es uno de los indicadores de calidad más representativo de los cuidados de Enfermería ya que, su buena evolución y resolución marca los niveles asistenciales tanto intrahospitalaria como extra hospitalario y, por tanto marcan un punto de partida sobre la variación de toda codificación. Esto, repercute en el CMBD (conjunto mínimo de base de datos) que en el mismo orden, señala que una buena asistencia de Enfermería en un paciente con úlceras por presión (UPP), mejora no solo la situación del paciente, sino que modifica directamente sobre la economía en pro de un complejo hospitalario.

Cierto es, que existen muchos protocolos de actuación, prevención y asistencial sobre las úlceras por presión (UPP), incluso desde el año 1994, en nuestro país, contamos con el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (en adelante GNEAUPP), que proporciona asesoramiento y directrices sobre prevención, tratamiento, epidemiología, etc. Pero, asumir un grupo de riesgo de población sin darnos cuentas que los cuidados proporcionado no son acorde con la demanda dificulta la elaboración de un buen plan de cuidado de Enfermería. Por tanto, el presente artículo acoge la asistencia elemental ante pacientes con úlceras por presión (UPP) situando la asistencia sanitaria con los tiempos que corremos.

Concepto, clasificación y localización de las ulceras por presión

La Úlcera por Presión (UP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión, fricción y/o fuerza externa de cizalla prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición. Se desecha en la actualidad el término úlcera por decúbito por no hacer referencia a la presión, factor determinante en su aparición, y por excluir a la que no han aparecido en decúbito. Aclarar que;

? Presión: Es una fuerza que actúa perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando el aplastamiento tisular entre el plano óseo y el plano externo. La presión capilar oscila entre 6-32 mmHg. Una presión superior a 32 mmHg, ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos, provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos.

? Fricción: Es una fuerza tangencial, que actúa paralelamente a la piel, produciendo roce, por movimiento, tracción y arrastre.

? Fuerza externa de deslizamiento: Combina los efectos de presión y fricción –la posición de Fowler puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona-.

Las UPP se pueden clasificar en:

? Estadio I: Eritema que no palidece tras presión. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local).

? Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

? Estadio III: Pérdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La úlcera aparece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente.

? Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.

El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necróticos. La identificación del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atención a los pacientes con yesos, dispositivos ortopédicos y medias de compresión, vigilando la aparición de lesiones próximas o subyacentes a los mismos.

Las localizaciones de úlceras por presión (UPP) se pueden detectar según la posición que se adopte según el siguiente cuadro:

Detección de las úlceras por presión (UPP)

Existen distintas escalas para valorar niveles de riesgo de las úlceras por presión (UPP). Las más usadas y además recomendadas por la AHCPR son la Arnell, la de Norton, la de BRADEN-BERGSTROM y la de NOVA 5. Esta valoración es necesaria en todos los pacientes con riesgo potencial. Su función es ayudar a predecir la afectación de los tejidos y poner en marcha medidas de prevención. Todas ellas deben de estar disponible en cada uno de la unidad hospitalaria bajo un número de protocolo. A pesar de poder trabajar con distintas escalas tienen una cosa en común; LA VALORACION. Es el punto de comienzo y la base en la planificación del tratamiento y evaluación de sus resultados. Una valoración adecuada es también esencial a la hora de la comunicación entre cuidadores. La valoración debe hacerse en el contexto de salud del paciente tanto físico como psicosocial y no solo centrarnos en la desaparición de la enfermedad (recordar la definición de salud según la OMS; "Es el bienestar físico, psíquico - social y no solo la ausencia de la enfermedad").

Tratamientos versus prevención de las úlceras por presión (UPP)

Tratamiento (cuidados directos):

Desbridamientos:

• Quirúrgico: Se considera la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico húmedo o áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas. También debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente

• Químico o enzimático: Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrótica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirúrgico. Se recomienda proteger el tejido peri ulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su acción.

• Autolítico: Se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos concebidos en el principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado auto digerirse por enzimas endógenos. Es un método más selectivo y a traumático. No requiere habilidades clínicas y es bien aceptado. Su acción es más lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida está infectada. Se emplea en general cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda y de manera más específica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opción de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables

• Mecánico: Es una técnica no selectiva y traumática. Se realiza por abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigación a presión o uso de apósitos tipo gasas humedecidas con cloruro sódico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrótico, aunque también al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son técnicas en desuso.

Limpieza de la herida:

Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiológico empleando una técnica a traumática utilizando la mínima fuerza mecánica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presión de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una úlcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presión de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0.9 mm. No emplear antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito) o limpiadores cutáneos. Son todos productos cito tóxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistémicos debido a su absorción. Otros agentes que retrasan la curación son los corticoides tópicos se arranca con su retirada. En la actualidad son técnicas en desuso.

Elección del apósito:

Para potenciar la curación de la úlcera por presión se deben emplear apósitos que mantengan el fondo de la úlcera continuamente húmedo. El apósito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho húmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminación y control de exudados y tejidos necróticos, dejando la mínima cantidad de residuos. Los apósitos de gasa no cumplen la mayoría de estas características. Los apósitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse sólo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apósitos de gasa con solución salina permanente que mantienen el fondo de la herida húmeda . La selección de apósitos de cura húmeda depende de: lugar de la lesión, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infección, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de auto cuidado. Para prevenir la formación de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y túneles con productos

...