Ontemporary management of abdominal surgical (Autoguardado

Contemporary management of abdominal surgical

emergencies in infants and children

L. W. E. van Heurn1, M. P. Pakarinen2 and T. Wester3

Departments of Paediatric Surgery, 1Maastricht University Medical Centre, Maastricht, The Netherlands, 2Children’s Hospital, Helsinki University,

Helsinki, and 3Karolinska University Hospital, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden

Correspondence to: Professor L.W.E. van Heurn, Department of Paediatric Surgery, Maastricht University Medical Centre, Box 5800,

6202 AZ Maastricht, The Netherlands (e-mail: e.vanheurn@mumc.nl)

INTRODUCCION

Abdomen agudo es un término mal definido para una amplia gama de trastornos abdominales agudos que requieren un tratamiento inmediato . Las causas de estas situaciones de emergencia abdominal incluyen inflamación e isquemia de órganos abdominales , obstrucción y perforación de un órgano hueco , y sangrado gastrointestinal. Los niños con abdomen agudo a menudo se presentan con dolor abdominal agudo , pero el vómito , pérdida de sangre rectal e incluso sepsis pueden ser el primer síntoma de la patología abdominal grave. Los niños a menudo no son capaces de proporcionar la información deseada , por lo que el reconocimiento de la causa de molestias abdominales más difíciles, las consecuencias de la pérdida de un diagnóstico puede ser especialmente devastadora en una edad joven . La presente revisión ofrece una visión general de los síntomas generales de las emergencias abdominales en niños , y discute los trastornos más comunes y los más devastadores que causan abdomen agudo (Tabla 1 ) . Los recién nacidos con abdomen agudo y niños con sangrado gastrointestinal significativo están más allá del alcance de esta revisión.

Métodos

La revisión se basó en la experiencia quirúrgica pediátrica experto confirmado por la evidencia de la literatura obtenida mediante la búsqueda en PubMed y en la Cochrane Library. Palabras clave utilizadas fueron las combinaciones de "emergencias abdominales", "abdomen agudo" y los trastornos 'apendicitis aguda', 'invaginación intestinal', 'volvulus', 'divertículo de Meckel', 'hernia inguinal encarcelada "," torsión testicular "y" torsión ovárica 'con' niños '. Artículos incluidos fueron opiniones, ensayos clínicos randomizados y meta-análisis y estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos.

Table 1 Causes of acute abdomen in children

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ABDOMEN AGUDO: CONSIDERACIONES GENERALES

presentación clínica

Los síntomas de presentación de abdomen agudo dependen en gran medida de la edad del niño. En general, los niños más pequeños presentan con menos frecuencia con dolor abdominal y, si está presente, el dolor es difícil de evaluar. Trastornos extra-abdominal en los niños, incluyendo la neumonía e incluso la faringitis, pueden presentarse con dolor abdominal, sin diagnóstico específico se puede hacer en un tercio de los niños que se presentan con dolor abdominal agudo. La localización del dolor abdominal en los niños es muy poco fiable.

El vómito puede ser causado por dolor abdominal intenso, sino también por la infección, obstrucción intestinal, y neurológica, metabólica o causas endocrinas. Vómitos biliosos, sobre todo en los bebés, es un síntoma alarmante que requiere la exclusión del vólvulo del intestino medio. El estreñimiento y la diarrea son a menudo asociados con molestias abdominales, pero el valor de diagnóstico es limitada. Heces con sangre en un niño enfermo puede ser un signo de patología abdominal grave.

examen físico

El examen físico comienza con la observación cercana del niño , calmante y distraer su atención. Para facilitar el examen del abdomen, que se puede palpar con el niño en el regazo de los padres , el niño de espaldas , y signos peritoneales pueden llegar a ser evidentes si el padre del niño salta arriba y abajo. El tacto rectal tiene un valor limitado en el diagnóstico del dolor abdominal indiferenciado y no añade nada a la precisión diagnóstica de apendicitis 1 . El examen de las ingles y los genitales es imprescindible. Una hernia encarcelada y la torsión testicular a menudo se acompañan de molestias abdominales .

medicamentos para el dolor

Tradicionalmente los médicos no dan una analgesia adecuada en pacientes con dolor abdominal agudo . Hay una opinión generalizada de que los opiáceos analgésicos antes de la evaluación quirúrgica obscurece los cambios de la exploración física . Sin embargo , la administración de opiáceos a una dosis de 0,05 -0 · morfina 1mg/kg por vía intravenosa no parece estar asociada con un mayor riesgo de errores de gestión de 2-5 .

El examen radiológico

Imaging es una parte importante en la evaluación de un niño con abdomen agudo . Las radiografías simples de abdomen y estudios de contraste puede ser útil en muchas situaciones. La ecografía es generalmente el método de imagen de primera elección 6 . Es rápido, indoloro , relativamente barato y no implica el uso de radiación ionizante. Sin embargo, el diagnóstico de la enfermedad depende del operador . La tomografía computarizada ( TC) se está utilizando cada vez más . Se puede hacer rápidamente, lo que elimina la necesidad de anestesia general para evitar que el niño se mueva. Se trata de dosis relativamente altas de radiación , lo que resulta en un aumento del riesgo de cáncer de 7 . Por lo tanto , la evaluación computarizada del abdomen en los niños debe ser objetivo de la evaluación individual del paciente crítico. Protocolos de imagen CT específicos diseñados para los niños a reducir la exposición a radiaciones de manera significativa y se deben emplear siempre que sea posible .

APENDICITIS AGUDA

La presentación clínica

La apendicitis aguda en niños se diagnostica principalmente sobre la base de los síntomas clásicos de dolor migratorio fosa ilíaca derecha , náuseas o vómitos, sensibilidad en el cuadrante inferior derecho con el fenómeno de rebote , y una temperatura rectal de 38 a 39 ◦ C. Historial y reconocimiento físico por sí solo muestran una precisión diagnóstica de aproximadamente el 90 por ciento ( 8 ) . La apendicitis es menos común en los niños más pequeños . La presentación es a menudo atípica y la progresión de la enfermedad más rápido ( 9 ) . Hay a menudo un mayor retraso en el diagnóstico y más a menudo un apéndice perforado , con una tasa de acercarse a 60 por ciento en niños menores de 5 años de edad . Estos niños mas  a menudo tienen diarrea y dolor abdominal bilateral o general acompañada de la vigilancia .

diagnóstico

Las pruebas de laboratorio , incluyendo glóbulos blancos ( WBC) y la proteína C -reactiva ( CRP) de medición, no proporcionan información adicional en el diagnóstico de la apendicitis ( 10 ) . En el 98 por ciento de los niños con apendicitis aguda , los niveles se elevan en al menos una de estas pruebas, pero los resultados no son específicos ; valores normales ofWBCcount andCRP es poco probable en la apendicitis aguda, pero no excluyen el diagnóstico ( 10,11). La hiperbilirrubinemia y un alto nivel de procalcitonina tienen poco valor en el diagnóstico de la apendicitis ( 12,13).

La ecografía abdominal es una excelente herramienta de detección para la apendicitis aguda, con una alta sensibilidad ( 88 por ciento ) y especificidad ( 94 por ciento) ( 14 ) . El diagnóstico generalmente se puede hacer si el apéndice es incompresible y el diámetro exterior superior a 6 mm . Para excluir la apendicitis , no siempre es necesario para identificar un apéndice normal . Si no hay otros signos ecográficos de apendicitis y una baja sospecha clínica , la evaluación del apéndice puede terminarse ( 15 ) . La ecografía también puede establecer diagnósticos alternativos, que se revelan en el 20-30 por ciento de los niños con sospecha de apendicitis ( 16 ) . La TC tiene una sensibilidad ligeramente mayor ( 94 por ciento ) y especificidad ( 95 por ciento) que la ecografía , y se asocia con una tasa de apendicectomía negativa más baja ( 17 ) .

Esta tasa no aumenta en los jóvenes adultos con sospecha de apendicitis con el uso de dosis bajas de CT , lo que da menos exposición a la radiación ( 18 ) . A pesar de la menor dosis de radiación , sigue siendo cuestionable si la precisión diagnóstica superior de la TC justifica la exposición a la radiación para el diagnóstico de apendicitis aguda. Un estudio de cohortes retrospectivo ( 19 ) ha demostrado que la resonancia magnética ( RM) tiene una alta sensibilidad ( 100 por ciento ) y especificidad ( 96 por ciento ) para el diagnóstico de la apendicitis en niños con hallazgos ecográficos no concluyentes. Sin embargo , la RM es relativamente caro y requiere anestesia general en la mayoría de los niños , lo que limita su uso19 .

tratamiento

En los niños , en los que el diagnóstico de la apendicitis sigue siendo ambigua , un corto período de observación en el hospital con el examen de la repetición es segura y efectiva ( 20,21).

El tratamiento generalmente aceptado para la apendicitis es una apendicectomía . Aunque se ha sugerido que el tratamiento no quirúrgico de los niños con appendicitismay sencillo tener éxito, no hay pruebas suficientes para defender el tratamiento con antibióticos en lugar de la cirugía ( 22,23).

El método quirúrgico convencional para la apendicitis es una apendicectomía con una minilaparotomía McBurney . La apendicectomía laparoscópica permite tanto una visión macroscópica del apéndice, que se puede dejar in situ si no hay signos de infección u obstrucción por un faecalith , y el diagnóstico de la otra , sin diagnóstico previo , la patología . A review24 sistemática reciente no mostró diferencias entre las dos técnicas para la apendicitis sin complicaciones, además de una estancia corta en el hospital después de un procedimiento laparoscópico . Para apendicitis perforada , apendicitis gangrenosa o una apendicitis con abscesos , los odds ratios agrupados de infección de la herida , la estancia hospitalaria y la obstrucción intestinal episodios se redujeron después de la apendicectomía laparoscópica, mientras que hubo un ligero aumento de la incidencia de abscesos intraabdominales y una mayor duración de la operación ( 24 )

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