PAE DE PROTATECTOMÍA

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

“Proceso de Atención De Enfermería Aplicado A Un Paciente Con Prostatectomía”

CURSO: Enfermería en Salud del Adulto y Anciano II

DOCENTE: Enf. Lita Bocanegra Horna

ALUMNA: Angulo Vásquez, Eliana Sofía Sumiko

CICLO : V

DATOS GENERAL

 Nombre: C. E. I.

 Edad: 77 años.

 Sexo: Masculino.

 Grado de instrucción: Primaria incompleta.

 Fecha de Nacimiento: 04 de abril de 1953 en Tayabamba.

 Estado civil: Casado.

 Domicilio: Alto Miramar Mz. 4 Calle San Francisco 438. Moche.

 Lugar de admisión: Consultorio Externo.

 Fecha de ingreso: 21 de abril del 2012.

 Fuente de Información: Paciente e Historia clínica.

 Fecha de recolección de datos: 24 de abril de 2012.

 Área: Cirugía B

 Cama: 62

 Motivo de Consulta: Dolor y ardor al miccionar, además ya tenía programado su intervención quirúrgica de Hipertrofia Prostática Benigna.

 Recuentro cronológico: Hace 2 años presenta alteración en la amplitud y diámetro del chorro urinario, que se incrementa conforme para el tiempo y se asocia con dolor en la espalda.

 Estado actual: Paciente adulto mayor refiere dolor por herida operatoria con escala de Eva de 5 y se siente preocupado por su salud.; en reposo, posición semifowler, despierto, LOTEP, comunicativo, normotérmico, al examen físico piel y mucosas hidratadas, en buen estado de higiene, pupilas fotoreactivas e isocóricas, respirando espontáneamente A/A, con vía periférica permeable perfundiendo Dext 5% + H(1) a 30 gts x′ en MSI, tórax simétrico, a la auscultación no presenta soplos y buen pasaje del murmullo vesicular y broncovesicular en ambos campos pulmonares, abdomen b/d no doloroso a la palpación, apósitos secos y limpios con Drem tubular conectado a guante en región suprapúbica, genitales íntegros y con sonda Foley a circuito cerrado eliminando orina hematúrica en 1000 cc, fuerza y tono muscular conservado.

I. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.1 PATRON DE PERCEPCION –MANEJO DE SALUD

Paciente adulto mayor con antecedente quirúrgico de Colelap en el año del 2010, refiere dolor en herida operatoria y conoce que su enfermedad es el agrandamiento de la próstata y dificultad para orinar; no consume alcohol ni cigarrillos, con tratamiento para su HTA.

1.2 PATRON NUTRICIONAL–METABÒLICO

Adulto mayor con mucosa oral hidratada, apetito conservado con dieta hiposódica y líquidos a voluntad, P= 71.5 kg. T= 1.72 cm. IMC= 24.16.

1.3 PATRON DE ELIMINACIÓN

Eliminación vesical: Con Sonda Foley a circuito Cerrado eliminando orina hematúrica en 1000 cc. Presenta sistema de irrigación vesical con ClNa 9º/oo. Presencia de Dren tubular conectado a guante en región suprapúbico.

1.4 PATRON ACTIVIDAD–EJERCICIO

Actividad respiratoria: respiración de 20 x', respirando espontáneamente A/A, no se cansa con facilidad.

Actividad circulatoria: presenta 70 pulsaciones x', P.A= 110/60 mmHg, con vía periférica permeable perfundiendo Dext 5% + H (1) a 30 gts x′ en MSI, no edemas.

Musculo Esquelético: adulto mayor operado de Prostatectomía, en reposo absoluto, no tiene dificultad para movilizar sus miembros superiores ni inferiores, fuerza y tono muscular conservado.

1.5 PATRON DESCANSO¬-SUEÑO

Adulto mayor refiere poder conciliar el sueño fácilmente y que no usa ningún medicamento para dormir.

1.6 PATRON COGNITIVO –PERCEPTIVO

Adulto mayor despierto, LOTEP, memoria de fijación y retención; refiere tener dolor en herida operatoria con escala de Eva de 5, preocupado por su herida operatoria y por su salud.

1.7 PATRON AUTOPERCCIÓN-AUTOCONCEPTO

Adulto mayor se describe como una persona alegre, sociable, bueno, preocupado por estado de salud y quiere regresar pronto a su casa.

1.8 PATRON ADAPTACIÓN – TOLERANCIA – ESTRÉS

Paciente manifiesta estar preocupado y con facies de dolor.

1.9 PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

Paciente varón, refiere ser casado y tiene 3 hijos, no ha presentado problemas de ITS.

1.10 PATRON ROL – RELACIONES

Refiere ser jubilado y recibe una pensión, tiene buena comunicación e interacción con su esposa e hijos.

NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD SEXO OCUPACIÓN

Gregoria Olazabala Villanueva Esposa 65 F Ama de casa

Isidro Hijo 32 M Granja

Hermita Raquel Hija 24 M Cosmetóloga

Justo Leonardo Hijo 22 M Hotel

1.11 PATRON CREENCIAS Y VALORES

Paciente práctica la religión evangélica, dice que va a la iglesia a pedir a Dios por la salud de todos los humanos y que se entreguen a él, ya que con Dios dio su vida por nosotros.

II. EXAMEN FÍSICO

1. APARIENCIA GENERAL

Paciente en reposo absoluto, posición semifowler, despierto, LOTEP, comunicativo, normotérmico, al examen físico piel y mucosas hidratadas, en buen estado de higiene, pupilas fotoreactivas e isocóricas, respirando espontáneamente A/A, con vía periférica permeable perfundiendo Dext 5% + H(1) a 30 gts x′ en MSI, tórax simétrico, a la auscultación no presenta soplos y buen pasaje del murmullo vesicular y broncovesicular en ambos campos pulmonares, abdomen b/d no doloroso a la palpación, apósitos secos y limpios con Drem tubular conectado a guante en región suprapúbica, genitales íntegros y con sonda Foley a circuito cerrado eliminando orina hematúrica en 1000 cc, fuerza y tono muscular conservado.

2. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso: 72 kg; Talla: 1.72 cm; IMC: 24.16

3. SIGNOS VITALES

Tº: 36ºC P.A: 110/60 mmHg FR: 20 x’ P: 70 x’

4. PIEL Y ANEXOS

Piel trigueña, normotérmico, sensibilidad al tacto, no masas, no nódulos, no dolor; buena cantidad y distribución de pelo, no dermatitis seborreica, uñas cortas.

5. CABEZA

Cráneo de forma redonda, simétrico, proporcional al cuerpo, a la palpación no presenta dolor, no abombamiento, no depresión, cabello con buena implantación y distribución, sin brillo, de color canoso, no lesiones, no úlceras.

6. CARA

Cara de forma ovalada, simétrica, proporcional al cuerpo, normotérmica, color trigueño, piel lisa, suave, íntegra, hidratada, no cicatrices, no lesiones, no dolor, no masas.

7. OJOS

Presenta ojos de color marrón con brillo, simétricos, buena implantación y distribución de cejas y pestañas, no lesiones. Párpados simétricos, íntegros, buena oclusión, no edema, no orzuelo, no chalazión, aparato lacrimal permeable e íntegro, ausencia de lágrimas, pupilas de tamaño normal y fotoreactivas e isocóricas, no estrabismo, no lesiones, iris color marrón e íntegro, córnea transparente e íntegra, conjuntiva palpebral y bulbar íntegras y de color rojizas, buen tono ocular, no edemas, no masas.

8. OÍDO

Íntegros, ubicados en la parte lateral de la región temporal, proporcionales al cuerpo, simétricos, normotérmico, presenta conducto auditivo externo en forma de S, sensibles, no masas, no lesiones.

9. NARÍZ

De forma corta, triangular, tabique nasal central, proporcional al rostro, suave, permeable, íntegro, no lesiones, no masas, no nevus, senos paranasales sin dolor; ventilando espontáneamente A/A.

10. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE

Labios simétricos, íntegros, rosados, sensibles, normotérmicos, lengua simétrica y móvil, frenillo largo, paladar duro blanco, paladar blando rosado, dientes incompletos, mucosa oral hidratada, buen estado de higiene bucal.

11. CUELLO

Íntegro, largo, móvil, simétrico, buen desarrollo muscular, normotérmico, sensible, cadena ganglionar sin dolor, no lesiones, no nódulos, no cicatrices.

12. TÓRAX

Presenta una piel lisa de color trigueño, simétrico, forma elíptica, simetría en escápula y clavícula, normotérmico, columna vertebral sin desviaciones, frémito táctil normal, respiración diafragmática normal, a la palpación no masas, no nódulos, a la auscultación presenta buen pasaje del murmullo vesicular y broncovesicular en ambos campos pulmonares.

13. CORAZÓN

A la inspección y palpación presenta latidos en área aórtica, pulmonar, tricúspide y apical se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo que queda en la unión media clavicular, es palpable y preciso, a la auscultación no presenta soplos, no arritmias, no lesiones, no taquicardia, no hay presencia de lesiones.

14. ABDOMEN

Distendido, blando, depresible, no dolor a la palpación, ombligo invertido y simétrico, piel lisa, con apósitos limpios y secos con Drem tubular conectado a guante en región suprapúbica.

15. GENITALES MASCULINOS

Buen estado de higiene, con sonda Foley a circuito cerrado eliminando orina hematúrica en 1000 cc y presenta sistema de irrigación vesical con NaCl 9%°.

16. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

Adulto mayor con ritmo normal, fuerza y tono muscular conservado, buena coordinación.

...