PAE Angor

PAE

ANGOR

Ingresa procedente de urgencias el 26 de noviembre de 1998, causando alta de cardiología el 23 de diciembre e ingresando en el servicio de nefrología. Se realiza la recogida de datos en los días 28 de diciembre y 2 de enero; gran parte de la información se ha recogido del personal, de la historia del paciente y de la familia, ya que éste se muestra confuso.

MOTIVO DE LA CONSULTA

Acude a urgencias por dolor retroesternal opresivo de una hora de evolución e inicio en reposo.

ANTECEDENTES

PERSONALES:

• Angina de esfuerzo en el 96.

• EPOC.

• DMID (NPH 28-0-28, y actrapid S/P).

• Insuficiencia renal crónica terminal (desde diciembre de 1997).

• Prostatectomía (se desconoce la fecha).

• Síndrome confusional.

• No HTA.

• No fumador ni bebedor.

• Alergias N/C.

FAMILIARES:

Preguntada la familia, afirma que un hermano del paciente también padece DMID. Dicen desconocer otros problemas de salud de la historia familiar.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Consciente y desorientado.

• Constantes: T.A. 123/79 mmHg; F.C. 80 l.p.m.; Tª 36,2ºC; Peso 84,6 Kg; Estatura 173 cm; Glucemia 215 mg/dl.

• Buena hidratación de mucosas, sequedad de piel, relleno capilar lento.

• Ictericia conjuntival.

• Ausencia de pulso pedio izquierdo.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

Síndrome confusional.

Angina de pecho.

TRATAMIENTO

• Manidon Retard 180 mg oral c/12 h.

• Adalat Oros 60 mg oral c/24 h.

• Nitroderm 15 mg vía tópica (poner a las 7h, retirar a las 24h.)

• Adiro 200 mg oral c/24h.

• Losec 20 mg oral c/24 h.

• Zocor 20 mg oral c/24h.

• Ventolin 2 inhalaciones c/8 h.

• Atrovent 4 inhalaciones c/8 h.

• NPH 28-0-28 (ui) subcutáneo.

• Zestril 20 mg oral c/12 h.

• Duphalac oral De-Ce.

• Mastical oral 0-1-1

• BM test De-Co-Ce.

VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS

1. Respiración

Explica disnea de esfuerzo, aunque su capacidad de deambulación excluye en ocasiones llegar al servicio, no presenta cianosis. A la auscultación aparecen sibilancias. No existen signos de acumulo de secreciones.

2. Alimentación

Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según explica la familia no ha variado últimamente. El propio paciente explica una leve disfagia durante los tres o cuatro días previos a la entrevista. Es diabético.

3. Eliminación

El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 24 – 30 horas “a lo mejor voy hoy al levantarme y no vuelvo hasta mañana por la mañana”. La eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y de cuatro a seis durante el día, todas ellas normales en volumen y color (según la familia).

4. Movilización y postura

Su movilidad es variable, en ocasiones llega al baño casi sin ayuda, y en otras hay que llevarlo en brazos al sillón.

5. Reposo y sueño

Según cuenta la familia no suele tener problemas para dormir, “y si alguna vez no descansa bien, se duerme durante el día”.

6. Higiene y estado de la piel

No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, aunque sí es capaz de ayudar al personal; tiene la piel seca, a veces se le enrojece la espalda.

7. Vestido y desvestido

El cambio de ropa diario se lo hace el propio personal del hospital; a lo largo del día, cuando tiene calor o frío es la familia quien se ocupa de destaparlo o abrigarlo.

8. Temperatura

El paciente refiere no tener problemas a este respecto.

9. Seguridad

El paciente es portador de V.V.P. en M.S.I.

Su escasa movilidad y la presencia constante de los familiares hace innecesario el uso de barandillas, correas, etc...

El paciente no es capaz, por el momento de seguir las prescripciones del personal sanitario por sí mismo.

10. Comunicación

La familia refiere una alteración de la visión, sin saber especificar cuál, su habla se puede describir como balbuceo, siendo en ocasiones muy difícil comprender lo que dice, normalmente la familia ayuda a salvar este inconveniente; No se conocen alteraciones

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