PAE Pasantia Atencion de Efermeria
Enviado por yerelyanez • 30 de Enero de 2022 • Informes • 1.096 Palabras (5 Páginas) • 83 Visitas
Alumno: Yerel Yáñez/Carrera: TENS/Sección: 1/Hospital: Sotero del Rio/Servicio: UTIM/Fecha: 27-01-19
CENTRO DE FORMACIÓN TÉCNICA SANTO TOMÁS PUENTE ALTO[pic 1]
DIRECCIÓN ACADÉMICA
DIRECCIÓN CENTRO DE APRENDIZAJE
Plan de Cuidados de Enfermería
PRESENTACIÓN DEL USUARIO
Iniciales Nombre del Usuario: S.V.C | Edad : - | ||
Ocupación actual: NT | Escolaridad: - | Previsión : Fonasa | |
Estado civil: Soltero | Hijos: - | Religión: - | |
Inscrito en CESFAM: (Si) | N° días hospitalización: | - | Comuna: Puente Alto |
Iniciales Nombre del tutor: - | Relación con el tutor: - |
ANAMNESIS PRÓXIMA
Motivo de consulta: Dolor abdominal |
ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes Mórbidos: | |||
Patológicos: Si | Quirúrgicos: Si | Alergias: No | |
-Retraso Cognitivo -Prematurez Extrema -ERC por estrechez uretral -Trombosis crónica de venas iliaca | -Instalación catéter peritoneal -Tunelizado femoral (sept. 2019) -Múltiples instalaciones de catéter por infecciones recurrentes | -No presenta antecedentes de alergias. | |
Tabaco | Alcohol | Drogas | Automedicación |
No | No | No | No |
DIAGNOSTICO(s) MÉDICO(s) de INGRESO
-Peritonitis asociada a catéter de peritoneodiálisis parcialmente tratada |
-Sospecha obstrucción intestinal |
-Anemia moderada normocítica |
-Hipocalcemia leve |
-Acidosis metabólica con anión gap normal |
INDICACIONES MÉDICAS | |
| -Vancomicina 500mg cada 48hrs IP |
| -Ceftadizima 1g al día IP |
| -Paracetamol 1g VO |
| -Omeprazol 20mg VO |
EXAMEN FÍSICO GENERAL
ESTADO de CONCIENCIA
Lúcido | Orientado | Vigil | Desorientado | Somnoliento | Sopor | Coma |
COMPORTAMIENTO
Cooperador | Tranquilo | Indiferente | Agitado |
MOTRICIDAD LENGUAJE
Conservada | Disminuida | Nula | Conservado | Disartria | Afasia |
PIEL y MUCOSAS
Hidratada | Rosada | Aseada | Cianosis | Indemne | Equimosis |
Deshidratada | Pálida | Sucia | Ictericia | Erosionada | Edema |
SIGNOS VITALES Y NOMBRE TÉCNICO
Temperatura 36.5 °C : Afebril | Frc. Cardíaca 60 Lx´ : Normocardico | Frc. Respiratoria 23 Rx´ : Eupneico | Pres. Arterial 110 / 70 mmHg : Normotenso | EVN / EVA 0 /10 |
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO CEFALO CAUDAL
Cabeza: Simétrica, normocraneo, no se palpitan bultos, cabello bien distribuido, sin dolor al palpar, lesión en la frente. | |
Ojos y Pupilas: Sin alteraciones anatómicas, pupilas isocoricas, mucosas hidratadas, presencia de reflejos. | |
Conjuntivas: Ictericia, conjuntivas rosadas e hidratadas. | |
Nariz: Sin alteraciones anatómicas, narinas permeables, presencia de olfato. | |
Pabellón auricular, Conducto Auditivo: - | |
Boca: Indemne, no presenta lesiones, mucosa rosada e hidratada, lengua saburral. | |
Dentadura: Dentadura completa, no usa prótesis, presencia de caries y sarro, inadecuada higiene. | |
Cuello: yugulares planas, no se palpan masas en ganglios linfáticos, no presenta rigidez de nuca y movimientos normales sin dolor, no se palpan masas en tiroides, movilidad y fuerza conservada. | |
Tórax: Tórax en forma de tambor, respiración torácica, | |
Mamas: Simétricas, pezón con coloración café, no presenta anomalías. | |
Abdomen: Poco depresible e indoloro a la palpación. | |
Espalda: Columna desalineada y curvatura hacia cervical y torácica. | |
Zonas de Apoyo: Indemnes, sin lesiones, no se observan signos de LPP. | |
Genitales: Distribución del vello púbico normal, sin lesión e indoloro a la palpación. | |
Extremidad superior derecha: Sin anomalías. | Extremidad superior izquierda: Sin anomalías. |
Extremidad inferior derecha: Sin anomalías. | Extremidad inferior izquierda: Sin anomalías |
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