PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMERÍA INTEGRAL COMUNITARIA

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMERÍA INTEGRAL COMUNITARIA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

CORO ESTADO FALCÓN

CÁTEDRA: FISIOPATOLOGIA

MONITOR REALIZADO POR:

Dr. JOSÉ ISEA Br. DILCIA YEPEZ

C.I. 8512941

IV SEM. SECCIÓN 328

SANTA ANA DE CORO, JUNIO 2013

TABLA DE CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCION 3

PSEUDOHERMAFRODITISMO PRIMARIO……………………………………4

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA………………………………………………………………….…….5

PRINCIPAL MANIFESTACIÓN CLINICA DE HSC… 12

GENITALES AMBIGUOS 12

DIAGNOSTICO 14

TRATAMIENTO…………………………………………………………………..14

COMPLICACIONES……………………………………..………………………15

CONCLUSIONES…………………………………………………………………16

BIBLIOGRAFIAS………………………………………………...……………….18

INTRODUCCIÓN

Los síndromes de insensibilidad a la acción de los andrógenos son anomalías de la diferenciación sexual que originan una forma de pseudohermafroditismo masculino o femenino, transmitida con un patrón hereditario recesivo ligado al cromosoma X.

El cuadro clínico en los afectados es muy variable y pueden observarse formas completas en las que individuos 46XY ó 46XX presentan fenotipo externo femenino y desarrollo mamario puberal; en cambio, en las formas incompletas o parciales de la enfermedad se presentan diversos grados de ambigüedad genital. Las mutaciones en el receptor de andrógenos que impiden la virilización adecuada de los genitales externos e internos en sujetos genéticamente varones son la causa de esta enfermedad.

En este trabajo se describen los hallazgos clínicos, hormonales y genéticos del pseudohermafroditismo por insensibilidad parcial a los andrógenos y déficits de enzimas P450c17, P450c11, P450c21, P450css, 3Βhsd y su principal manifestación clínica.

PSEUDOHERMAFRODITISMO PRIMARIO

El pseudohermafroditismo es un trastorno provocado por la existencia de unas gónadas de un determinado sexo (ovarios o testículos) pero con una tendencia a la diferenciación de los órganos genitales del sexo contrario, esto ocurre por los esteroides que produce la corteza suprarrenal; ésta produce tres tipos de esteroides: glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales: andrógenos y estrógenos.

Las zonas: reticular y fascicular constituyen la unidad funcional que produce cortisol y andrógenos regulados por la hormona ACTH, estas zonas tienen enzimas necesarias para la biosíntesis de glucocorticoides y andrógenos. Los andrógenos se sintetizan en la zona reticular por acción de la enzima sulfo-transferasa necesaria para la síntesis de DHS-A uno de los principales andrógenos suprarrenales. La aldosterona mineralocorticoides es sintetizada en la zona glomerular bajo el control del sistema renina-angiotensina con síntesis inferior a la de cortisol. El aumento de la concentración de glucocorticoides inhibe la producción de aldosterona por las células glomerulares mientras que el bloqueo de la síntesis de cortisol mantiene la diferenciación glomerular. Las células fascicular y reticular son funcionalmente distintas pero pueden presentar idénticas características funcionales.

El precursor de las hormonas esteroideas es el colesterol que procede de la ingesta dietética o sintetizado a partir del acetato y coenzima A (acetil Coa). Las células esteroidogénicas sintetizan nuevamente el colesterol y las células suprarrenales por los receptores de membrana la internalizan para luego ser hidrolizados y aumentar la cantidad de colesterol libre intracelular.

Las alteraciones de la síntesis de cortisol producen anomalías en una de las enzimas que intervienen en su síntesis a partir del colesterol en la glándula suprarrenal, debido a la deficiencia enzimática de la síntesis de cortisol se produce un aumento de la ACTH hipofisiaria por mecanismo de retroalimentación negativo. El exceso de ACTH estimula la suprarrenal produciendo hiperplasia de la corteza dando lugar a la sobreproducción de cortisol y aumento de síntesis de esteroides donde no interviene los andrógenos.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

COLESTEROL ACTH

DEFICIT

P450c21

P450c11

ANDROGENOS P450c17

P450scc

3ßhsd

Disminuidos Aumentados

PHM PHF

CORTISOL

PHM: Pseudohermafroditismo masculino

PHF: Pseudohermafroditismo femenino

 DÉFICIT DE 3ßhsd

El déficit de producción de cortisol según la enzima afectada de la corteza adrenal produce una sobreproducción de andrógenos y mineralocorticoides. Si las enzimas afectadas son 3ßhsd no produciría no aldosterona ni testosterona en formas graves o clásicas. Existen dos tipos de 3ßhsd codificados por genes distintos:

A. El enzima tipo I se expresa en placenta, cerebro y tejidos extraglandulares.

B. El enzima tipo II se expresa en la suprarrenal en el testículo y en el ovario siendo esta la que se encuentra alterada en la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 3ßhsd.

Las formas no clásicas de Hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 3ßhsd no condicionan déficit de cortisol pero si aumentan la producción de metabolitos previos a la actuación del enzima. La afectación leve de dicha enzima es debida a la mutación que afecta el gen que la codifica pues solo disminuye en parte la actividad enzimática. En la forma no clásica no se produce virilización de genitales externos femeninos, ni se produce pérdida de sal ya que no hay deficiencia en la síntesis de aldosterona.

Estas formas son generalmente diagnosticadas cuando aparecen síntomas o signos de exceso de andrógenos en la infancia o en la edad adulta.

Durante la infancia puede presentarse como:

 Pubarquía prematura (presencia de vello púbico en un adolescente)

 Presencia de acné,

 Aceleración del crecimiento,

 Maduración ósea y

 Alargamiento de clítoris.

Durante la adolescencia y la edad adulta puede presentarse clínicamente como:

 Hirsutismo

 Acné

 Alteraciones menstruales

 Infertilidad

Las formas leves son conocidas como formas clásicas o de presentación tardía. Otras formas se manifiestan como Hiperandrogenismo más o menos grave con alteraciones genéticas y hormonales características.

En la corteza suprarrenal y gónadas hay un bloqueo en el paso de dehidroepiandrosterona (DHEA), disminución de síntesis de testosterona y estradiol y por estímulo de ACTH se produce aumento de DHEA y androstendiol que en hígado y placenta producen androstendiona y testosterona dando las consecuencias en el periodo fetal en el varón defecto de masculinización del seno urogenital y en la niña posible virilización (hipertrofia del clítoris) por exceso de DHEA.

 DEFICIT DE P450c17, P450c21, P450c11

Los enzimas c21 y la c11 en la glandula suprarrenal en las manifestaciones clínicas dependerán del sexo del paciente, de la intensidad del déficit y de afectación de la síntesis de cortisol y/o aldosterona junto con aumento o disminución de los esteroides sexuales. La diversidad de las formas clínicas con que se manifiesta depende de la alteración genética existente clasificándose en severas o clásicas y leves o no clásicas. Se caracterizan por déficit de cortisol y acompañado o no de aldosterona y por aumento de secreción de ACTH contribuyendo a la pérdida salina y al aumento de la actividad de la renina plasmática.

En la forma clásica con pérdida salina el déficit de cortisol y aldosterona y el exceso de andrógenos existen desde el período embrionario, es completo y su comienzo es prenatal. El cortisol no parece necesario para el desarrollo fetal, pero su déficit estimula la producción de la ACTH provocando hiperplasia de la suprarrenal e Hiperandrogenismo causando la virilización de los genitales externos del feto femenino permaneciendo normales las gónadas y los genitales internos (PHF). En el feto masculino no se afectan los genitales pues la producción gonadal de testosterona supera la derivada de los precursores adrenales y la virilización sigue normal. La diferenciación de los genitales en el varón depende directamente de la testosterona del testículo fetal a partir de la 8va semana sobre los conductos de Wolff (epidídimo, deferente y vesículas seminales y sobre el seno urogenital) y genitales externos (próstata, escroto y pene).

En la niña del seno urogenital y genitales externos deriva el 1/3 inferior de la vagina, labios mayores, menores y clítoris, conductos de Müller, trompas, útero y tercios superiores de la vagina.

En

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