Pae Pediatria

PAE PEDIATRÍA HOSPITAL CLÍNICO DE MAGALLANES

Alumnas: Jaqueline Ojeda.

Carol Osses.

Valeria Rojas.

Docente: E.U Sra. Susan keliotis.

1.- Valoración

a) a. ANTECEDENTES PERSONALES DEL USUARIO

Identificación del paciente: M.T.M

Rut: 21.999.247-5

Edad: 7 años 11 meses

Sexo: masculino

Fecha de Nacimiento: 17/12/2005

Previsión: FONASA B

Vivienda: Vivienda propia de la madre

Procedencia: Punta Arenas.

Red de Apoyo : familia, colegio.

b) ANAMNESIS

ANAMNESIS REMOTA:

Patologías anteriores

El paciente es atendido en hospital de las F.F A.A presentando síndrome febril durante 11 días cuadro que no se logró estabilizar, asma bronquial. Posteriormente es trasladado al hospital clínico de Magallanes el día 14/07/2012.

Antecedentes psicosociales:

Educación: cursa segundo básico en escuela Villa las Nieves

Vive con: con su mamá de lunes a jueves y con el papá viernes, sábado y domingo

aA Antecedentes mórbidos familiares:

Padre: sin antecedentes

Madre: sin antecedentes.

ANAMNESIS PRÓXIMA: paciente portador de Artritis Reumatoide Juvenil sistémica, diagnosticado en agosto del año 2013. Actualmente sin corticoides solo utilizando Metrotexato. Tuvo cuadro febril por 5 días acompañado de dolor articular (Artralgia) que comprometía hombros y extremidades inferiores. Fiebre de difícil manejo 39° a 40° C.

Se administra hidratación por falta de ingesta de líquidos debido a una odinofagia. Se inicia bolo de suero fisiológico más Ketorolaco y además se realizan exámenes:

PCR, Recuento de Glóbulos Blancos, hematocrito, Albumina, Uremia, Creatinemia, Calcemia.

Tratamiento farmacológico:

 Prednisona 40 mg y 20 mg vía oral

 Aciclovir 400 mg i.v c/8 hrs

 Salbutamol 2 puff c/6 hrs.

 Cotrimazol tópico c/12 hrs.

 Paracetamol 500 ml c/8 hrs y S.O.S.

 Ácido fólico 1 mg v.o al día.

 S. GLUCOSADO AL 5% 1000 CC + NaCL 10% + KaCl 10%

Tratamiento no farmacológico

 Régimen liviano

Exámenes

 Eco de partes blandas rodillas y pelvis.

 Radiografía de rodillas

C) EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO GENERAL: Realizado el día 8/10/2013, en el servicio de pediatría ubicado en el segundo piso del hospital clínico de Magallanes.

Paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo, dormido acompañando de su padre.

En buenas condiciones higiénicas. El usuario estaba con hidratación parenteral (suero glucosado 2000cc + NaCL+ K. V.V.P #22.

Papa refiere que el niño ha dormido mal por tanto aprovecha cada momento del día para instarlo a que descanse, por lo que se evita despertarlo.

PESO: 47,700 kg.

ESTADO NUTRICIONAL: Endomorfo

PULSO: 90x´

PRESIÓN ARTERIAL: PAS 93 PAD 53

PAM: 69

FIoO2: S/O2

TEMPERATURA AXILAR: 36,1°C

SATURACIÓN: 97%

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 35 x´

DEPOSICIONES: (-)

DIURESIS: (+)

Estado emocional: el padre refiere que el niño se encuentra desanimado debido a la hospitalización razón por la cual rechaza la alimentación porque “dice que no le gusta”, no duerme bien y ningún método distractivo le entretiene.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Cabeza: normocráneo, cabello color negro grueso, limpio pediculosis (-)

Cara: piel pálida hidratación normal.

Ojos: sin uso de lentes.

Nariz: de apariencia normal y permeable.

Oídos: buenas condiciones higiénicas.

Cuello: odinofagia.

Boca: sin lesiones aparentes (dentadura y lengua no observado)

Tórax: simétrico

Respiración: torácica.

Abdomen: no observado

Zona genital: no observado.

Extremidades superiores: porta brazalete de identificación en el brazo izquierdo, se observa vía venosa periférica permeable en el mismo brazo, destaca inmovilización con tablilla.

Según ficha clínica el usuario presenta atrofia muscular en las extremidades superiores y el padre hace gran énfasis en eso.

Extremidades inferiores: piernas y pies en buenas condiciones higiénicas, atrofia muscular en extremidades inferiores según consta en ficha clínica.

D) DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA, SIGNOS Y SÍNTOMAS:

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