Pae Pediatría

GUIA CONSENSUADA PARA EL MANEJO

DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA

1) Diagnóstico. Primer episodio de infección respiratoria, (fiebre, rinitis, tos) en niños menores de 2 años, que asocia a la auscultación estertores, subcrepitantes o sibilantes espiratorios. Estos signos son secundarios a la inflamación de la vía aérea pequeña. El agente etiológico principal es el VRS, cuyo periodo epidémico suele extenderse según los años entre Noviembre y Marzo. Un 10-20% de los casos pueden estar producidos por Rinovirus, Metaneumovirus, Influenza, Parainfluenza, Mycoplasma…

2) Pruebas complementarias: No necesarias de forma rutinaria.

• Durante la epidemia de VRS, el lavado nasofaríngeo no se solicitará de forma sistemática. Se planteará individualmente por cuestiones epidemiológicas o ante pacientes de riesgo o de diagnóstico incierto (distress en cardiópata, …)

• La incidencia de neumonía / sobreinfección bacteriana es baja (5%), por lo que no es necesario habitualmente realizar ninguna analítica sanguínea ni estudio radiológico.

• Considerar realizar RX de tórax en:

- Menores de 2 meses con fiebre > 39.5ºC

- Distress respiratorio moderado-severo y/o hipoxia importante (sat O2 < 92%)

- Criterio clínico: aspecto tóxico, asimetría auscultatoria….

• Un lactante con bronquiolitis e infiltrado radiológico compatible con neumonía sin aspecto tóxico no tiene porqué recibir necesariamente antibiótico. Por eso, en caso de encontrar atelectasia /condensación clara en la RX valorar realizar hematimetría / PCR / PCT. Considerar no tratar con antibiótico si presenta buen estado general y

- <15.000 leucocitos

- < 10.000 neutrófilos

- < 2 mg/dl de PCR

- < 0.5 ng/ml de PCT

• La única co-infección bacteriana severa que presenta una incidencia apreciable es la ITU (5%), por lo que es recomendable realizar un labstix de orina en aquéllos casos que se presenten con fiebre elevada (>39.5ºC) de forma persistente

3) Manejo en Urgencias. Valoración de la severidad / respuesta al tratamiento:

• Ante un niño con Bronquiolitis se debe establecer inicialmente la severidad de la misma, utilizando una escala o score, lo más objetivo y simple posible.

• La realización del score se realizará siempre tras la aspiración de secreciones de vías altas, pues la obstrucción de vías altas empeora “artificialmente la severidad”.

• Hay varios scores que se pueden utilizar, y es recomendable que cada centro se familiarice con uno de ellos, para utilizarlo sistemáticamente.

3.1.- Uno de los más utilizados clásicamente es la Escala de Wood-Downes modificada por Ferrés.

Escala: Leve: 1-3 Moderada: 4-7 Grave: 8-14

SatO2: >94% 91-94% <91%

Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No <30 <120 Buena Simétrica No

1 Final espiración Subcostal Intercostal 31-45 >120 Regular simétrica Sí

2 Toda espiración + supraclavicular

+ aleteo nasal 46-60 Muy disminuida

3 Inspiración

Espiración + supraesternal Tórax silente

3.2.- En los Hospitales de Cruces y Basurto utilizamos una variante, cuyos niveles de afectación son los siguientes: 0-1: leve; 2-4: moderada; > 4: severa.

0 1 2

FR < 45 rpm 46-60 rpm > 60 rpm

Auscultación Pulmonar Hipoventilación leve, sibilantes o subcrepitantes al final espiración Hipoventilación moderada, sibilantes en toda la espiración Hipoventilación severa, sibilantes insp/esp.

Retracciones Leves: subcostal, intercostal Moderadas: supraclavicular, aleteo nasal Intensas: supraesternal

Sat O2 > 95% 92-95% < 92%

• Los cuadros leves se podrán manejar ambulatoriamente con medidas generales (ver más adelante). Valorar prueba terapéutica si hay AP / AF de asma / atopia.

• En los cuadros moderados está indicado realizar una prueba terapéutica con broncodilatadores. Posteriormente se debe objetivar mediante el score si ha habido respuesta positiva. Si ha sido así, se indicará continuar tratamiento a demanda (cada 4-6 horas orientativamente). Si no ha habido respuesta no se mantendrá el tratamiento y se valorará individualmente la actitud a tomar (alta / ingreso en observación).

• Los cuadros de intensidad severa siempre quedarán ingresados.

En el siguiente algoritmo resumimos el manejo inicial en Urgencias

. Salbutamol inh (2-5 puff) ó nebulizado (0.15 mg/kg, mínimo 1 mg, máximo 5 mg. = 0.03 ml/kg, mínimo 0.2 ml, máximo 1 ml).

. Adrenalina nebulizada: 0.25 ml/kg, mínimo 1 mg, máximo 3 mg.

4) Recomendaciones domiciliarias al alta de urgencias: sería deseable que todos los centros tanto hospitalarios como extrahospitalarios tuvieran redactada una hoja de información para padres.

• Aspiración de secreciones si presenta dificultad respiratoria, especialmente previo a las tomas, al sueño, y a la administración de medicación inhalada.

• Tomas fraccionadas

• Elevación de la cabecera 30º al dormir.

• Evitar tabaquismo pasivo.

• Antitérmicos si tiene fiebre

• Beta 2 inhalados solo si se ha etiquetado de “gravedad moderada” y se ha confirmado respuesta positiva. Explicar a la familia que lo ideal es darlos “a demanda” (orientativamente, 2-5 puffs cada 4-6-8 horas) y que puede que no siempre el efecto sea muy positivo.

• Antibiótico: ante condensación radiológica y parámetros analíticos de sobreinfección bacteriana. Si presentara deterioro del estado general se debe plantear ingreso hospitalario.

• No indicar corticoides (ni sistémicos ni inhalados)

• Los padres deben ser informados de la posibilidad de empeoramiento de estos casos leves, aleccionándoles en las normas de observación domiciliaria. Deben saber además que la duración media es de 12 días, permaneciendo con síntomas a los 21 días hasta un 18%.

5) Criterios de ingreso:

5.1. En la Unidad de Observación

• Lactante < 6 semanas de edad con cuadro leve o atragantamiento con las tomas (necesidad de observación al menos unas horas para constatar severidad y alimentación). Valorar ingreso en planta inicialmente si presenta dificultad respiratoria, haya o no sibilancias

• Cuadro moderado, con escasa mejoría clínica tras la administración de beta-2/adrenalina

• Sat O2 < 92%.

• Ingesta inadecuada o episodios de atragantamiento frecuentes.

• Entorno social no favorable, tales como larga distancia al domicilio, padres “poco entrenados”, etc...

- En estos casos continuar tratamiento con adrenalina nebulizada / beta 2 inhalados solo si se ha documentado respuesta positiva.

- Oxigenoterapia si Sat < 92% o distress importante.

- Tomas fraccionadas. Valorar alimentación por SNG intermitente.

- Criterios de alta de la U. de Observación

• Respira sin dificultad con ventilación bilateral aceptable y sat O2 > 92%.

• Ingesta oral aceptable

• Si se ha documentado respuesta positiva a los beta2, necesidades con intervalo mayor a 3-4 horas para mantenerse sin distress y con buena ventilación

5.2. En Planta

• Considerar el ingreso en Planta inicialmente en niños de riesgo:

- Edad menor de 6 semanas con cualquier grado de distress

- Factores de riesgo: cardiopatías con repercusión hemodinámica, broncopatía crónica (DBP, FQP), inmunodeficiencia, prematuridad < 35 semanas

• No respuesta óptima al tratamiento: Distress importante, FR > 60 rpm, necesidad de oxigenoterapia (Sat O2 < 92% en aire ambiente) tras 12-18 horas de Observación y tratamiento

• Episodio de apnea referido por los padres. Más frecuente en < 1 mes y RNPT, especialmente en las primeras 24 horas.

• Problemas mantenidos de alimentación.

5.3. En UCIP

• Insuficiencia respiratoria grave que no mejora con tratamiento.

• Altas necesidades de O2: sat O2 < 90% con FiO2 40%

• Episodios de apneas recurrentes, con descenso de la saturación.

6) Medidas generales en pacientes ingresados

• Alimentación: según el distress y la tolerancia oral constatada valorar SNG para AEC (4-6 cc/kg/h)

• Considerar perfusión IV (glucosalino, no GHS) si intolerancia digestiva o insuficiencia respiratoria grave: 80% del mantenimiento si no hay deshidratación.

• Aspiración de secreciones nasales si presenta compromiso respiratorio, especialmente antes de las tomas y de las inhalaciones. No fisioterapia

• Monitor de apneas en niños de riesgo (< 6 semanas de edad, o apneas al ingreso) en las primeras 24 horas.

• Medidas preventivas: las secreciones nasales de un lactante se mantienen infectantes durante 6 horas, se recogen muestras contaminantes de manos después de 25 mn de haber manipulado a un niño con bronquiolitis,

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