Pae De Pediatria

Piso: 4º D

CAMA: 4

Habitación: 1

Identificación del paciente

Apellido y nombre: N

Numero de historia clínica: 1125954

Edad: 7 meses

Sexo: Femenino

Dirección: villa Tesei

Grupo Familiar: Madre, tía, abuela, abuelo.

Obra Social: --

Internación: 15/5/2008

Valoración: 17/5/2008

Procedencia: Su domicilio

Fuente de información: abuela y H.C.

Ingreso

Paciente ingresa por EMA al hospital Alejandro Posadas el día 15/5/2008 a las 23 hs.

• Motivo de consulta: dificultad respiratoria de 24 hs de evolución más fiebre. Según refiere la abuela con fiebre y agitación.

• Motivo de ingreso: dificultad respiratoria + hipoxemia. Bronquiolitis: V.S.R+ Según se costata Fc:180x´, Fr 64x´, afebril,con puntaje Store de Tal 9 saturación de oxigeno 89-90%. Se realiza serie de salbutamos+ prednisona.

• Motivo actual del paciente: la paciente se encuentra en su cuna, acompañada de su abuela, con abundante secreciones, con agitación, disnea, taquipnea, febril con tº axilar 38ºC

Plan terapéutico

-CSV

-peso diario

-prednisona

-ranitina

-salbutamol 2 puff cada 3 hs

-ibuprofeno 90 mg si es+ de 38ºC

Laboratorio

To,35

Hb:11,5

Plaquetas 301000

GR 15500

Pcr: 1,7

Rx de tórax: infiltrado difuso en vértice derecho

Como se trata de una bronquiolitis grave con insuficiencia respiratoria hipercápnica, el analisis de gases en sangre es imprescindible para determinar conducta terapéutica y la oxímetria de pulso no lo remplaza; la determinación de Hb. Permite evaluar la capacidad de transporte y el contenido arterial de oxígeno.

Antecedentes

Antecedentes familiares:

- Su madre de 22 años de edad tiene esquizofrenia actualmente no medicada.

- Su padre: ausente

- La paciente se encuentra con su abuela y abuelo.

Antecedentes Personales:

Su abuela refiere que la paciente tuvo 2 episodios de bronquiolitis.

Embarazo controlado: no

Inmunizado: no

Tiempo de gestación: 9 meses.

Complicaciones maternas: esquizofrenia materna no medicada actualmente.

Parto: vía de parto: cesárea: institucional: si

Peso al nacimiento: no recuerda

Llanto inmediato: si

Eliminación de meconio: menor a 24 hs

Caída de cordón: 7 días

Internación en TIN: si por convulsiones focalizada en miembro superior izquierdo según refiere la abuela.

Lactancia materna: no por problemas maternos

Lactancia artificial: si

Antecedentes inmunitarios

BCG: Si

Cuádruple: si

Triple viral: -

Sabin: si

Hepatitis A: -

Hepatitis B: si

Antisamponosa:-

Inspección cefalocaudal

Piel: Color blanca, normohidratada, higiene conservada.

Cabeza, cráneo y cuero cabelludo: Simétrico, normocefálica, con forma oval, no presenta herida, higiene conservada.

Cabello: corto escasa cantidad, color castaño claro, sin parásitos.

Cara: simétrica, ovalada, pocos vellos en cejas.

Ojos: pupilas reactivas, Marrones, parpados simétricos, buena hidratación ocular.

Nariz: narinas semipermeables congestionadas, con oxigeno por cánula nasal, tamaño chico, simétrico, tabique recto, mucosas humedecidas, higiene conservada, muchas secreciones.

Boca: mucosa húmeda, rosada, presente buena higiene bucal, labios simétricos, buena hidratación, no presenta lesiones en encías.

Oídos/ orejas: Simétricas, higiene conservada.

Cuello: Mediano, simétrico, realiza movimientos flexo extensión y rotación.

Tórax: simétrico, completo, centrado, partes óseas y blandas sin particularidades, no presenta lesiones.

Abdomen: blando, depresible,

Extremidades superiores: simetría

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