Parkinson

INTRODUÇÃO

A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa progressiva com início por volta dos 60 anos de idade. A etiopatogenia não está bem determinada, mas há um padrão de perda neuronal na substância nigra diferente do encontrado no envelhecimento normal.

A incidência da doença aumenta com a idade, portanto, com o envelhecimento populacional, há um aumento progressivo de pessoas acometidas por essa doença.

O diagnóstico é baseado em critérios clínicos, já que não há marcadores biológicos, exames laboratoriais ou estudos de neuroimagem que o confirmem. É necessária a presença de 2 de 3 características principais: bradicinesia, rigidez e tremor de repouso. A instabilidade postural também é sintoma cardinal da doença, porém aparece tardiamente com a progressão da doença. É importante que sejam excluídas outras causas desses sintomas, por exemplo, medicações como neurolépticos.

PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DA DOENÇA DE PARKINSON

Acinesia

Com lentidão na iniciação e execução de atos motores voluntários e automáticos na ausência de déficit motor. Com incapacidade de sustentar atos motores repetitivos, fadigabilidade e dificuldade em realizar atos motores simultâneos. Ocorrem alterações encontradas na marcha, com a chamada “marcha em bloco”, com passos pequenos e sem movimentos dos braços associados, alteração na fala com diminuição do volume e alteração na inflexão com dificuldade em entoná-la; a escrita também é prejudicada, com o aparecimento da micrografia.

Rigidez

Com hipertonia plástica, com resistência contínua ou intermitente durante a movimentação passiva, com aparecimento do fenômeno da roda denteada; os pacientes tendem a anterofletir o tronco.

Tremor

Presença de tremor de repouso, principalmente em mãos, em frequência de 4 a 6 ciclos por segundo, em movimentos alternantes entre supinação e pronação, também dito “movimento de contar notas”. Este tremor exacerba-se com a marcha e situações de estresse emocional e atenua-se com a realização de atos motores voluntários e sono. Caracteristicamente, é unilateral no começo da doença e assimétrico durante a evolução.

Instabilidade Postural

Ocorre tardiamente, com dificuldade de adaptação postural e de mudanças bruscas de direção ao caminhar O paciente ainda apresenta maior tendência a quedas.

Outras manifestações incluem disautonomia, hipotensão postural, alterações do humor e, finalmente, alterações cognitivas, por exemplo na concentração, podendo evoluir com quadro demencial.

A presença de duas das manifestações cardinais faz o diagnóstico de parkinsonismo, sendo que 80% dos pacientes com parkinsonismo têm doença de Parkinson. Entretanto, o Parkinson pode ser secundário a uso de medicações (como neurolépticos, cinarizina, flunarizina, lítio etc.), intoxicações exógenas, pós-infecções (encefalites, sífilis etc.), trauma cranioencefálico, processos expansivos, hipoparatireoidismo ou infartos subcorticais. Algumas doenças, como Wilson, podem ter manifestações parkinsonianas associadas a outras alterações.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON

Tremor Essencial

Aflige cerca de 5% da população. Usualmente é simétrico, mas pode ser unilateral no início do quadro. É um tremor do tipo de intenção, enquanto o tremor da doença de Parkinson é caracteristicamente de repouso, e o paciente não apresenta outras características da doença de Parkinson, como bradicinesia e instabilidade postural.

Demências por Corpúsculos de Lewis

Segunda maior causa de doenças neurodegenerativas após a doença de Alzheimer, é caracterizada clinicamente por alucinações visuais, flutuações cognitivas e parkinsonismo. Outros sintomas associados são tendência a quedas, síncope, disfunção autonômica e hipersensibilidade a neurolépticos.

Degeneração Corticobasal

Pacientes com sintomas de parkinsonismo, mas com apraxia, afasia e ausência de tremor e resposta a levodopa.

Atrofia de Múltiplos Sistemas

Pacientes apresentam sintomas de parkinsonismo, disautonomia, envolvimento cerebelar e sintomas piramidais.

Paralisia Supranuclear Progressiva

Pacientes apresentam paralisia supranuclear vertical, com alterações da motricidade ocular, instabilidade postural e quedas inexplicadas, além de bradicinesia e rigidez, que caracteristicamente são simétricas. Raramente os pacientes apresentam tremor ao repouso e paralisia pseudobulbar com disartria. Disfagia ocorre em cerca de 80% dos pacientes.

Parkinsonismo Secundário

Uma variedade de condições pode evoluir com sintomas sugestivos de doença de Parkinson e incluem:

medicações: neste caso, é usualmente reversível com a retirada das medicações (associada principalmente com neurolépticos, antieméticos e antivertiginosos como a cinarizina);

toxinas;

trauma;

doenças estruturais, como hidrocefalia e hematoma subdural, que afetam os circuitos estriatonigrais;

doenças metabólicas como doença de Wilson, hipoparatireoidismo, pseudo-hipoparatireoidismo e hemocromatose;

infecções como encefalite letárgica, HIV, neurossífilis, toxoplasmose.

Resposta à terapia com dopaminérgicos, como levodopa e apomorfina, torna mais provável o diagnóstico de doença de Parkinson. Uma meta-análise sugere que um teste com estas medicações provavelmente é útil em pacientes nos quais há dúvida diagnóstica, mas deve-se acrescentar que até 30% dos pacientes podem não responder a terapia dopaminérgica e 20 a 305 dos pacientes que respondem a esta terapia desenvolvem diagnóstico de outra síndrome associada a pakinsonismo nos anos seguintes.

Alguns achados sugerem diagnóstico alternativo:

tendência a quedas logo na apresentação;

pobre resposta a levodopa;

rápida progressão da perda de estabilidade postural, em pacientes com doença moderada ou leve em relação aos outros achados da doença;

sintomas motores simétricos;

ausência de tremor;

disautonomia ocorrendo precocemente.

Há uma grande gama de medicações para o tratamento da doença de Parkinson, com indicações específicas, propriedades sintomáticas e efeitos colaterais. Cabe ao médico conhecer essas drogas em relação a sua eficácia antiparkinsoniana e considerar seus efeitos a longo prazo no tratamento da doença. Infelizmente, não há nenhuma droga que tenha efeito comprovado na reversão ou diminuição da progressão da doença. O objetivo do tratamento é maximizar o controle dos sintomas e minimizar as consequências, a longo prazo, da doença e das complicações relacionadas as medicações.

MANEJO E MEDICAÇÕES PARA O CONTRLE DO PARKINSON

Educação

O Parkinson é uma doença crônica e progressiva, de forma que é importante prover ao paciente informações para compreensão e manter algum senso de controle sobre a doença. Este é um processo que deve ser realizado paulatinamente a cada consulta. Suporte emocional para o paciente e seus familiares é necessário.

Exercício

Importante adjuvante no manejo destes pacientes, sem efeito nos sintomas cardinais, mas que pode diminuir efeitos secundários destes, prevenir imobilidade e melhorar atividade funcional. O recomendado são exercícios aeróbios até 60 a 70% da frequência cardíaca máxima.

Nutrição

Estes pacientes apresentam risco de evoluir com desnutrição. Não há dietas específicas, mas é importante ingerir fluidos e fibras para prevenir constipação, além da suplementação de cálcio para manter a estrutura óssea.

QUANDO INICIAR A TERAPIA SINTOMÁTICA

A indicação é quando começar a ocorrer perda funcional. Alguns guias para iniciar o tratamento incluem:

sintomas na mão dominante;

presença de bradicinesia;

paciente ainda em atividade ocupacional que pode ser prejudicada por sintomas parkinsonianos;

vontade do paciente.

Anticolinérgicos

Apresentam benefício em reduzir o tremor e a rigidez, mas sem efeito sobre a acinesia. Seus efeitos colaterais incluem: boca seca, visão borrada, constipação intestinal, retenção urinária, alucinações visuais e confusão mental. Tais efeitos são mais comuns em pacientes idosos, tornando essa droga contraindicada em indivíduos com mais de 65 anos de idade ou com alterações cognitivas proeminentes. Estas medicações são particularmente eficazes em pacientes com tremor intenso, principalmente em pacientes jovens com função cognitiva preservada.

As drogas anticolinérgicas utilizadas são:

triexifenidil: iniciar na dose de 0,5 a 1 mg 2 vezes/dia; pode ser aumentado gradativamente até 2 mg 3 vezes/dia (6 mg/dia);

benztropina: usado na dose de 0,5 a 2 mg 3 vezes/dia, também com aumento gradual

biperideno: iniciar com dose de 2 mg/dia, podendo-se aumentar diariamente em 2 mg. Dose máxima de 16 mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.

Essa classe de mediações está contraindicada em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, miastenia, úlcera péptica estenosante, megacólon e risco de retenção urinária.

Amantadina

Mecanismo

...