Pie diabietico

PIE DIABETICO

Infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie, asociados a neuropatía y/o enfermedad vascular periférica de diferente magnitud en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes mellitus.

Es una grave complicación de la diabetes mal controlada que daña los nervios de sensibilidad y las arterias que oxigenan el pie formándose ulceras que se infectan fácilmente, no cicatrizan, se profundizan, los tejidos se necrosan y terminan en amputación.^[a]

Epidemiología

La incidencia del pie diabético está en aumento debido al aumento de la prevalencia de la diabetes y al aumento de la esperanza de vida de los pacientes diabéticos

Prevalencia mundial 🡪 6.4%, Hombres > Mujeres, DM2

Entre más alto es el grado de complejidad mayor el gasto. Problema de salud pública por su frecuencia y el costo

Las ulceras no curativas o crónicas pueden provocar infección y amputación posterior (30%)

La mortalidad a cinco años de las personas con ulceras, enfermedad arterial periférica y/o amputación es muy alta, básicamente por causa cardiovascular

50% de los diabéticos sometidos a una amputación, pierden la otra extremidad en menos de 5 años.

Enfermedad arterial periférica

Conjunto de procesos patológicos subyacentes a la enfermedad arteriosclerótica con cuadros sindrómicos agudos o crónicos, generalmente derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades.^[b]

La diabetes combinada con EAP no solo es un factor de riesgo para la enfermedad del pie diabético, sino también una causa importante de amputación.

Neuropatía diabética

Las neuropatías diabéticas son un grupo de afecciones del sistema nervioso periférico producida por la diabetes mellitus y relacionada principalmente con la duración de la enfermedad y el mal control metabólico, por lo tanto, es el daño del nervio con presencia de síntomas y/o signos de disfunción del nervio periférico en presencia de diabetes después de excluir otras causas. ^[c]

Signos y síntomas producidos por la afectación de los nervios periféricos a consecuencia de la diabetes

Primer factor de inicio de la úlcera (junto con pequeños traumatismos y deformidades del pie) 

La neuropatía en el paciente con diabetes tiene un espectro amplio de presentación clínica, y abarca desde pacientes que presentan dolor intenso hasta pacientes que no presentan síntomas espontáneos (50%)^[d]. El dolor es un síntoma de alarma, si se pierde la capacidad de sentir dolor el pie estará en peligro

La neuropatía sensitiva está asociada a la pérdida de la percepción, lo que promueve el daño causado por trauma y consecuentemente se produce la ulceración. 

La neuropatía motora:  Afección de los músculos intrínsecos del pie. Causa atrofia y debilidad de la musculatura de la extremidad inferior y, en especial, de la musculatura intrínseca del pie. Estas alteraciones musculares conducen a deformidades de los pies (hallux valgus, dedos en garra, etc.) y también al aumento de presiones en determinadas zonas del pie, como los dedos y las cabezas de los metatarsianos en la parte plantar. En estas dos zonas es donde se localizan aproximadamente la mitad de las úlceras del pie diabético.

La neuropatía autónoma causa sequedad en la piel, dejándola más frágil y con tendencia a agrietarse; de forma paralela, da lugar a la alteración de los shunts entre las arterias y venas, produciendo un edema, y causando por último la distensión de las venas dorsales del pie.

Pie de Charcot

Artropatía neurogénica, que afecta las articulaciones del pie. La interacción de la neuropatía con pérdida de la sensibilidad y el estado inflamatorio con aumento de citoquinas, vasodilatación y osteopenia promueve el fenómeno destructivo que luego es agravado por la marcha continua a pesar de la presencia de fracturas, lo que conlleva a colapso articular y la consecuente deformidad del pie por remodelación, desplazamiento óseo y calcificaciones con compromiso adicional de los tejidos blandos.

Repentino debilitamiento de los huesos del pie, que puede presentarse en personas con neuropatía diabética. Los huesos pueden fracturarse sin producir dolor y al caminar el pie cambia de forma. Es un padecimiento muy grave que puede llevar a una deformidad importante, incapacidad e incluso ulceras y amputación. Debido a su gravedad se debe consultar inmediatamente si presentan los signos o síntomas.^[e]

Abordaje multidisciplinario de los pacientes con pide diabético complicado

Intervenciones múltiples con el fin de mejorar el autocuidado, prevenir ulcera y evitar recurrencia, y disminuir la incidencia de amputación

Combinación de 1 o más: Recordatorios, uso de postales o cartillas y educación del paciente

1. Bajo nivel de complejidad 🡪 Medico general, médico familiar, enfermera jefa, nutricionista
2. Mediano nivel de complejidad 🡪 Medio general o familiar, ortopedista o cirugía general, enfermera jefa, nutricionista
3. Alto nivel de complejidad 🡪 Clínica de heridas, cirugía plástica, infectología, radiología, intervencionista, fisiatría, psicología, nutrición

Factores de riesgo para pie diabético

• Úlceras o amputaciones previas
• Neuropatía
• Traumatismo: calzado inadecuado, caminar descalzo, objetos en el interior del calzado, caídas o accidentes.
• Alteraciones biomecánicas: limitación articular, prominencias óseas, deformidades, hiperqueratosis.
• La enfermedad vascular periférica
• Estatus socioeconómico del paciente: no tener acceso a los servicios médicos, incumplimiento de pautas médicas, bajo nivel educativo.
• Diabetes de más de 10 años de evolución.
• Mal control crónico de la glucemia.
• Tener retinopatía diabética.
• Tener nefropatía diabética.
• Edad avanzada.

Estudios diagnósticos para confirmar complicaciones asociadas

Osteomielitis

• Cultivos en pacientes con sospecha clínica de pie diabético infectado con o sin osteomielitis  
• Resonancia magnética
• Velocidad de sedimentación globular (> o = 70 mm/h)
• Sonda a hueso para confirmar osteomielitis en pacientes con pie diabético complicado y sospecha clínica de compromiso óseo
• Sospecha clínica de osteomielitis cuando el tamaño de la ulcera es = o > 2 cm

Enfermedad arterial periférica

• Índice Tobillo Brazo en pacientes diabéticos para confirmar la presencia de enfermedad arterial periférica en pie diabético complicado. Es el resultado de dividir la presión arterial sistólica de cada tobillo entre el valor de la presión arterial sistólica más alta en cualquiera de las arterias braquiales y en cada tobillo se escogerá el valor más alto entre la arteria pedía y la tibial posterior. Se considera un valor normal entre 0,9 y 1,2. (<0,9 significa EAP con claudicación)^[f]
• Doppler
• Palpación de pulsos (arteria tibial posterior y el pedio)
• El examen básico debe incluir la evaluación de la temperatura de la piel, la decoloración indagar sobre la distancia que el paciente puede caminar antes de desarrollar dolor y / o calambres en la pantorrilla, falta de vello en los dedos y las piernas, atrofia subcutánea de grasa, piel lisa y brillante, engrosamiento de las uñas (pseudomicosis), enrojecimiento.^[g]

Neuropatía diabética

• Examen de diapasón
• Examen físico para sospechar neuroartropatía sensitiva, motora, autónoma o de Charcot ^[h]
• Resonancia magnética para el diagnóstico de neuropatía de Charcot
• Prueba de monofilamento de Semmes Weinstein 

Diagnostico microbiológico de las infecciones de piel y partes blandas

Las úlceras del pie diabético sirven como puerta de entrada a bacterias lo que produce infección. El diagnóstico de la infección local se basa en signos clínicos como eritema, edema, dolor, renitencia, calor, olor, exudado y supuración. La infección puede evolucionar hasta comprometer no sólo tejidos blandos superficiales, sino también tejidos profundos como tendones, músculos y huesos con o sin compromiso sistémico que requerida manejó sistémico y quirúrgico.^[i] 

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