Place Neumonia

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO

LEN.ENFERMERIA

NEUMONIA NOSOCOMIAL TARDIA

CONCEPTO: Aquellas neumonías que se desarrollan antes de siete días de un egreso o de una instrumentación hospitalaria. La NIH incluye la neumonía que afecta a los pacientes no ventilados y la neumonía que afecta a los pacientes sometidos a ventilación mecánica (neumonía asociada al ventilador, adquirida a partir del 5to di de ingreso.

ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA EPIDEMIOLOGIA CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

En el 90% de los casos se debe a bacterias, siendo los patógenos más comunes aerobios gramm negativos Pseudomona aureuginosa, Estafilococosa ureus, Acinetobacter, Haemophylus influenzae y Estreptococcos neumonie,

Los principales factores predisponentes para

el desarrollo de una neumonía nosocomial en

enfermos hospitalizados son: intubación naso

u orotraqueal necesaria para el soporte ventilatorio,

alteraciones de la conciencia, trastornos

de la deglución, disminución de los reflejos

laríngeos, retraso del vaciamiento gástrico

y descenso de la motilidad intestinal. El personal

del hospital así como el medio ambiente hospitalario juegan también un papel importante en la diseminación de los microorganismos causantes de neumonía nosocomial.

La neumonía nosocomial se produce como

consecuencia de la invasión bacteriana del

tracto respiratorio inferior a partir de las siguientes

vías: aspiración de la flora orofaríngea,

contaminación por bacterias procedentes

del tracto gastrointestinal, inhalación de

aerosoles infectados y con menor frecuencia

por diseminación hematógena a partir de un

foco remoto de infección.

Los pacientes hospitalizados, principalmente

los que se encuentran en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), presentan con mayor

frecuencia una alteración de la flora orofaríngea

habitual, con colonización por bacilos

gram negativos aerobios, lo cual los hace más susceptibles a padecer este tipo de infecciones.

EPIDEMIOLOGIA

En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó 181.993, se observó que las NIH era más frecuente en: UCI más que en otras áreas .De las infecciones nosocomiales, la infección del tracto urinario representó el 31%, ocupando el primer lugar, seguido de Neumonías (27%) y en tercer lugar las bacteriemias (19 %).

LA INCIDENCIA

Depende de la edad por ejemplo: es de 5/1000 admisiones en menores de 35 años y de 15/1000 admisiones en los mayores de 65 años. En pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que en otras áreas del Hospital y en aquellos con ventilación mecánica principalmente los intubados que es de 6 a 20 veces mayor llegando hasta un 86%, Son los gérmenes gramm negativos, los más frecuentemente asociados con esta enfermedad, 64 %.En un estudio realizado en Canadá con 1200 pacientes, donde se utilizaron 5 métodos de clasificación de neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5%), en quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio de 9 ± 6 días, después de la admisión

Síntomas Generales

-Fatiga

-Síntomas gastrointestinales

-Sudoración nocturna

-Fiebre

Síntomas respiratorios

-Tos

-Disnea

-Producción de esputo

-Dolor pleurítico

Examen Físico

-Fiebre

-Signos de consolidación 15 - 30%

-Estertores crepitantes 80%

• La presentación clínica puede ser clásica y muy similar a la descrita en las neumonías comunitarias

• Fiebre con escalofrió inicial.

• Tos con expectoración purulenta o herrumbrosa

• Dolor torácico de características pleúrica y semiología de condensación pulmonar

Sin embargo en otras ocasiones, la clínica aporta muy pocos datos pudiendo faltar cualquier de los hallazgos clínicos clásicos de neumonía.

En los pacientes ventilados la clínica es prácticamente nula y ni siquiera el aspecto purulento de las secreciones es definitorio de neumonía.

• Estudio de secreciones traqueobronquiales.

• Métodos serológicos e inmunológicos.

• Aspiración transtraqueal.

• Broncoscopia con cepillo telescopado y lavado broncoalveolar.

• Hemocultivos.

• Cultivo de líquido pleural.

• Punción transtorácica.

• Biopsia pulmonar.

Bases para el diagnóstico

• Se presenta mas de 48 horas después de la admisión al hospital y excluye cualquier infección presente en el momento de la admisión

• Cuando menos dos de las manifestaciones es:

• Tos, fiebre leucocitosis, esputo purulento

• Infiltrado parenquimatos nuevo o progresivo en la radiografía de tórax

• Especialmente común en pacientes que requieren cuidados intensivos o ventilación mecánica.

DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Se acepta que es precisa una confirmación microbiológica o histológica, para hacer el diagnostico de neumonía.

Para llegar a este diagnostico podemos usar medios invasivos o no invasivos.

a.- METODOS NO INVASIVOS

hemocultivos

Los hemocultivos en pacientes con sospecha de neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Obtención de muestras de la vía aérea proximal: aspirado traqueal

Este método diagnóstico presenta la gran ventaja de su sencillez en los pacientes sometidos a ventilación artificial.

b.- METODOS INVASIVOS

Entre los métodos invasivos destacan las tenias broncoscópicas.

Catéter telescopado ocluido (CTO).

El CTO recupera 0,001 ml de secreciones que sediluyen en 1 ml de medio de transporte.

Lavado broncoalveolar (BAL).

Consiste en la instalación y aspiración de una solución salina en un subsegmento pulmonar a través de un broncoscopio impactado en la vía aérea.

Tratamiento medidas generales

Existen ciertas medidas que complementan de manera adecuada la terapia antibiótica y que pueden convertirse en ayudas fundamentales para obtener una respuesta clínica satisfactoria.

Alimentación: Cuando exista dificultad respiratoria importante se debe suspender temporalmente la vía oral, mientras no se asegure que no existe riesgo de generar bronco-aspiraciones. Cuando el patrón respiratorio sea inadecuado por tiempo prolongado, puede considerarse la administración de fórmulas por vía enteral ó iniciar nutrición parenteral para evitar el desplome nutricional.

Sistema de administración de oxígeno: va a depender del estado general del paciente así como de la oxigenación. Se utilizan sistemas de alto ó bajo flujo para mantener saturaciones, en Bogotá, por encima del 92%36.

Soporte Hidroelectrolítico: suele acompañarse de transtornos principalmente en el metabolismo del potasio por el uso indiscriminado de agonistas B2. Debe tenerse en cuenta el uso de soluciones isotónicas en los pacientes con riesgos de edema extravascular (TEC, Post-operatorios etc).

Manejo de Bronco-obstrucción: Probablemente se trata de una de las medidas coadyuvantes más importantes. La frecuencia y tipo de medicación dependerá del estado clínico del paciente. Los más utilizados son los B2 agonistas y la levo-adrenalina. Este último tiene la ventaja de combinar el efecto broncodilatador con la vasoconstricción que disminuye el edema de la vía aérea, considerado un factor muy importante en la perpetuación de la bronco-obstrucción. Los derivados atropínicos estarían indicados cuando existe un componente hipersecretor importante, malasias ó efectos indeseables significativos del B-agonista.

TERAPIA ANTIMICROBIANA

Farmacodinamia: Los efectos de algunos antibióticos pueden ser dosis dependientes y relacionadas con la frecuencia de administración. El ejemplo clásico también es el de los aminoglucósidos. Se sabe que con su administración una vez al día disminuye de manera significativa sus efectos secundarios y no se afecta el excelente efecto post-antibiótico que poseen.

Germen aislado y su sensibilidad

Factores de riesgo específicos

Sensibilidad antimicrobiana de cada centro

Uso previo de antibióticos: Probablemente es uno de los factores que más se debe tener en cuenta. Se ha demostrado que el uso indiscriminado de antibióticos favorece las super infecciones por gérmenes como la Pseudomona spp y el Acinetobacter spp que ensombrecen de manera notable el pronóstico.

Estado inmune y nutricional del paciente

Cuando, luego de analizar los puntos mencionados anteriormente, se decide iniciar cubrimiento antibiótico

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AREA ACADEMICA DE ENFERMERIA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

FORMATO PARA ESTRUCTURACIÓN DEL PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PLACE)

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO BASADO EN RESPUESTAS FISIOPATOLOGICAS.

Respuestas fisiopatológicas Datos significativos objetivos (evidentes, medibles, observables) Datos significativos subjetivos lo que el paciente

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