Practicas

La Espiral hacia el desastre

Modelo de Frank Bird

Investigación de Accidentes, Modelo de Causalidad de Frank Bird

1. Faltas de Control.

a. Mala Organización a todo nivel

Las evidentes fallas en la estructura organizacional de la empresa origino fallas en los procesos más importantes, no se establecieron mecanismos y herramientas adecuadas para el entendimiento de la operación y los riesgos incluidos.

La política de la empresa referente a la seguridad no fue correctamente difundida y entendida por el personal que laboraba en las torres de extracción del mar del norte, una vez implementada la política de seguridad debió ser evaluada y verificada en la práctica para su total entendimiento.

No se implemento adecuadamente el comando contra incidentes, ni se divulgo a toda la organización.

No se realizo un correcto análisis de riesgos al modificar las estructuras de la torre y no considerar los elementos adecuados para su configuración, evidenciamos que la falta de paredes contra incendios origino la mayor cantidad de muertes y la modificación de procesos principales (trabajo con gases + petróleo) no fueron considerados dentro de este análisis o si fueron considerados no fueron tomados en cuenta.

No se realizaron las auditorias a todos los procesos operativos de las torres de extracción.

Los planes de emergencia deben implementarse y continuamente revisados, se evidencio que no existía una cultura de seguridad

entre los trabajadores y mucho menos entre la alta gerencia, estos planes deben ser adecuados a la operación y diseminados a todo el personal.

b. Entrenamiento y Capacitación

Los programas de entrenamiento deben ser exhaustivos y revisados de manera permanente ya que las operaciones en la torre fueron cambiando y se deben asegurar que sean adecuados a dichos cambios.

La capacitación debe ser continua y se debe asegurar el entendimiento del mismo, las evaluaciones al personal debe ser constante, los planes y procedimientos asociados a la capacitación deben ser expuestos a constante revisión.

Los simulacros no han sido evidenciados y se pudo verificar en la falta de conocimientos, procedimientos de todas las partes involucradas, internas y externas, los simulacros debieron ser considerados como una herramienta preventiva critica y se debió cumplir como parte de la rutina en la torre.

La embarcación contraincendios que es la que se encargaría de proporcionar el apoyo a la torre Piper no se encontraba entrenada y se demostró que al actuar de manera errónea y lenta, no aporto a la extinción del incendio, por otro lado la demora en el izaje de la rampa elimino la ayuda a las personas que se encontraban atrapadas.

c. Estándares y procedimientos

Los procedimientos y estándares deben estar alineados tanto a la operación como a las políticas de seguridad, no se debieron descuidar los procedimientos de verificación de

trabajos, procedimientos de manejo de cambios ya que la configuración inicial de la plataforma fue concebida para la extracción de petróleo y se modifico para ser dual (petróleo y gas).

Los sistemas de permiso de trabajo no se encontraron entendidos por los trabajadores y a partir de ahí se pudo evitar este desastre, la falta de un procedimiento estricto y bien estructurado no permitió detectar que la bomba A estaba sin la válvula de escape.

Al no tener un procedimiento adecuado y seguro del sistema de extinción de incendios sugiere que la torre no se encontraba lista para operar, no es un estándar adecuado mantener el sistema en manual cuando el riesgo a incendios es latente, se debió implementar un sistema de control a distancia desde la sala de control para poder reaccionar a tiempo. El cambio rutinario a control manual se convierte en un aliado de los accidentes.

Se sabía que los procedimientos en mantenimiento eran sumamente desordenados.

Los relevos entre turnos no eran presenciales, no existía una cultura de retroalimentar al relevo de todas las condiciones y situaciones de las maquinas y equipos de la torre.

Al modificar la configuración de las torres no se realizo un adecuado análisis de riesgos ya que al adicionar un sistema de tuberías de extracción de gases era más latente el riesgo de un accidente.

El encargado de realizar el trabajo no debió dejar inconcluso dicha labor, o en su defecto debió relevar

correctamente el pendiente con el supervisor para que se pueda concluir con el trabajo, no se puede dar fe de la falta de procedimientos de trabajo, pero sí que no están actualizados y revisados.

Con la finalidad de ahorrar en los costos de construcción e implementación la empresa decidió no incluir en el diseño las paredes contraincendios lo cual debilito la zona que en teoría deberían ser las más seguras de la torre, por otro lado se construyeron las áreas de control cerca de la zona de los equipos de compresión de gases, lo que represento un peligro inminente y no permitió el control de la zona del incendio.

No se establecieron los planes de contingencia ante hechos de esta magnitud, estos deberían haber estado dentro de la capacitación de todo el personal. Estos planes hubiesen servido para tomar acciones de manera ordenada y correcta.

d. Política, objetivos y metas.

Encontramos que para que todo el personal entienda y se sensibilice con la política y estándares de seguridad de la empresa la alta dirección debe estar muy involucrada, la evidencia de que en este caso no fue así esto se evidencia en la delegación insuficiente e inadecuada de responsabilidad a los gerentes de las torres, las decisiones que se tomaron fueron inadecuadas y coadyuvaron a que se incremente el desastre.

No existió una correcta supervisión de los trabajos realizados por el área de supervisión; el supervisor de la sala de control no verifico

ue el trabajo en la válvula de la bomba A se encontraba en una situación crítica.

Si bien es cierto no se evidencia que existan lecciones aprendidas en la organización, se puede apreciar que de tener esa retroalimentación con el personal muchas de estas cosas se hubiesen evitado.

e. Liderazgo.

El termino liderazgo en esta organización quedo muy grande, no existe ni existió el liderazgo, desde la alta dirección que no establece las directivas y políticas claras, hasta los gerentes que ante la falta de autoridad no ejercen el liderazgo de su personal, el más claro ejemplo fue el abandono del gerente del Piper al iniciarse el incendio en la torre quien abandono a todo su personal en los momentos más difíciles.

La falta de respuesta ante un inminente desastre por parte de los gerentes evidencio la falta de autoridad y liderazgo, el solo hecho que la alta dirección no defina cuales son los lineamientos y las prioridades y que se entienda que la producción está por encima de la seguridad afecto a las posibles respuestas de los gerentes.

2. Causas Básicas.

a. Factores personales.

Los trabajadores no recibieron de sus superiores las instrucciones necesarias para el correcto desempeño en sus labores.

La revisión y entendimiento de las tareas específicas de cada trabajador no han sido revisados ni difundidos correctamente, se pudo apreciar que el encargado de mantenimiento asumió una responsabilidad firmando el permiso de

trabajo sin el consentimiento de su supervisor.

El hecho de que no se planifique un trabajo especifico, en este caso la reparación de la válvula de escape de la bomba A, desencadeno en el desastre de la Piper, trabajos de esa magnitud y que involucran la inoperatividad de equipos alternos deben ser planeados y trabajados con la criticidad del caso.

b. Factores de trabajo.

Como se menciono anteriormente la programación y planificación de los trabajos deben ser revisados por el ente supervisor y aprobados por la autoridad competente. Los trabajos con una planificación insuficiente generan errores.

No se determinaron los riesgos que implicaría dejar fuera de servicio la bomba A, al presentarse la falla en la bomba B y al no tener la información necesaria se opto por encender la bomba A y no se señalizo correctamente la inoperatividad de la bomba.

En los planes de mantenimiento se presume que no existió una correcta planificación ya que las bombas no debieron fallar al mismo tiempo eso demostraría que no se estableció un plan de mantenimiento preventivo ni predictivo.

Los equipos mecánicos tienen un desgaste natural por lo que se deben inspeccionar de manera rutinaria, mas aun equipos que se encuentran permanentemente encendidos y operando, ya se había evidencia que al no contar con el plan de mantenimiento la maquina tendría más probabilidad de fallar, pero si no se realizan las inspecciones rutinarias a los equipos esa

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