Problemas Clinicos Neurologicos

Problemas Clínicos En Neurología

NOTA PARA EL LECTOR: Este espacio de la Revista está dedicado a los problemas clínicos nenrológicos más frecuentes en la práctica médica general. Es nuestra intención que estos temas sirvan al neurólogo para la docencia dirigida al médico general o de otras especialidades, con la finalidad de optimar la calidad de la atención de estos problemas en los servicios médicos de salud de primer nivel. El esquema que se sigue es en realidad un puente entre teoría y práctica, y comprende tres puntos básicos respecto de la actuación del médico: 1, Cómo delimita el problema clínico en cuestión; 2, Cómo diagnostica la enfermedad causal subyacente, y 3, Cómo organiza su estrategia de atención del paciente en el servicio respectivo. Cabe advertir que artículos como el presente, de ningún modo sustituyen al dominio de los contenidos teóricos que se exponen en los textos y la literatura pertinentes. Una constante revisión crítica de los mismos es indispensable para adaptar el conocimiento nosológico general y abstracto de la enfermedad a la estrategia de atención del enfermo individual y concreto.

ATENCIÓN AL PACIENTE CONFUSO

*Pedro Ortiz C.,

El paciente confuso siempre requiere atención médica urgente; por eso el médico tiene que acudir a donde él se encuentra, o tiene que recibirle en un servicio de emergencia. Hasta donde podemos intuir, es posible que el paciente confuso no tenga cómo ni de qué preocuparse; pero los miembros de su familia sin duda vivirán una situación de angustia que luego podría convertirse en una desgracia. Por su parte, el médico tiene ante sí uno de los problemas clínicos más serios y difíciles de resolver, pues sabe que un paciente que está confuso, es posible que pase al coma, y sabe que éste tiene estrecha relación con muerte cerebral. De otro lado, todos saben que un estado de confusión o delirio es también afín a la locura, y que estos cuadros son expresión de alguna enfermedad cerebral que puede dejar las formas más incapacitantes de secuela, como son las que afectan el nivel más superior de organización de una persona que es su conciencia.

En efecto, si alguien se da cuenta que una persona en la plenitud de sus capacidades, bruscamente cambia su modo de ser, y comprueba que está confusa o delira, no le será difícil imaginar que algo riesgoso está sucediendo con esa persona, y con toda razón se pensará que ella tiene una enfermedad mental o una afección grave del cerebro. Desafortunadamente, no todos saben que estos trastornos se deben a alteraciones del cerebro que pueden ser totalmente reversibles, siempre y cuando se atienda al paciente en forma oportuna y se haga todo lo debido a favor de él.

Desde el punto de vista médico, ya es tradicional estudiar los estados confusionales dentro de la categoría de los trastornos de la conciencia, junto a los de obnubilación, estupor, coma y otros estados afines. Sin embargo, es preciso reconocer que en este contexto el concepto de conciencia ha sido tomado en su significado más simple, más común. Por eso es fácil captar el sentido de estar confuso, obnubilado, inconsciente, de haber perdido el sentido, de tener compromiso del sensorio, pues todos estos términos significan no darse cuenta, no pensar con claridad. De allí la facilidad de la interpretación clínica de estos estados, aunque la existencia de una extensa y variada terminología médica al respecto, sobre todo en los círculos psiquiátricos, todavía expresa nuestras dificultades teóricas acerca de la verdadera naturaleza y significación de los procesos cerebrales subyacentes a las perturbaciones de la actividad consciente.

Lo que está claro es que estos disturbios de la conciencia se deben a una reducción de la actividad metabólica y/o funcional del cerebro, por lo que en la atención práctica del enfermo parecería que no se necesita de una exacta respuesta a la pregunta qué es en realidad la conciencia. Pero la desventaja de mantener ese vacío conceptual es que podría perderse la comprensión cabal del sistema integrado de la persona, de tal modo que mientras se atiende la alteración patológica, podría pasarse por alto el otro aspecto de la realidad que es el conjunto de los procesos internos normales del paciente, procesos que se deben cuidar tanto como los afectados por la enfermedad. En otras palabras, el cuidado de los tejidos y los sistemas sanos de un enfermo -que comprende la prevención y la atención precoz de las complicaciones no sólo de su enfermedad, sino también de los procedimientos del examen y el tratamiento-, no debe ser consecuencia colateral que se desprende del tratamiento de sus procesos patológicos actuales, sino que ambos son aspectos de la atención integral de una personalidad como es el enfermo.

Sin embargo, un enfoque de esta naturaleza requiere de una correcta concepción acerca de qué son realmente los hombres, ya que la atención médica no debe ser cuestión de arte práctico ni consecuencia de idealizaciones acerca de la dignidad humana en abstracto, sino una cuestión científica y ética en que está de por medio la integridad y la dignidad de un individuo humano concreto, situación que es aún más patente cuando la vida de esta personalidad depende de todo cuanto pueda hacer por ella el médico u otro trabajador de salud.

Debemos remarcar entonces cuan importante es que el médico disponga de una correcta concepción acerca del nivel más superior de la estructura de una personalidad que es su conciencia, y que ello le sirva para valorar debidamente el impacto que pueden causar los trastornos que la afectan. Al respecto, hemos sugerido en otro lugar que la conciencia es toda la información social que cada persona ha sido y es capaz de incorporar y codificar en su neocórtex cerebral a lo largo de toda su vida, y que esta es la clase de información en base a la cual el individuo humano se convierte en personalidad. Y si una persona se ve privada, aunque fuese en parte o por un tiempo breve, de esta clase de información -es decir, de sus capacidades afectivas, cognitivas y conativas: de sus sentimientos más superiores, de sus conocimientos y habilidades, de sus aspiraciones e ideales-, ya no será difícil imaginar cuan importante es cuidar de su integridad emocional, intelectual y moral puesta en riesgo por la enfermedad de su cerebro.

De otro lado, el hecho de que un paciente confuso tenga una alteración, reducción o pérdida de su actividad consciente, ya de por sí significa que él no podrá tomar decisiones, y que todo cuanto pueda hacerse por esta persona es de exclusiva responsabilidad de quienes le atienden, de quienes además saben o deben saber que una enfermedad cerebral de esta naturaleza puede dejarla con una forma o grado de discapacidad que, como acabamos de decir, será de una naturaleza muy diferente a la de cualquier otra. Se justifica entonces que los pacientes que pasan por estos estados de confusión o delirio merezcan de parte de los servicios médicos de cualquier nivel, un afronte integral y una estrategia de atención tan completa como de fácil aplicación que reduzca al mínimo la posibilidad de que la persona afectada pueda morir o quedar inválida.

Parte de esta estrategia es pues que todo médico disponga de una teoría consecuente como base de los principios de atención que le permitan actuar sin mayores contradicciones y con la mayor serenidad posible, dada la exigencia de tener que tomar decisiones a pesar de los pocos datos que se puedan disponer y de que no será siempre fácil acudir a un consultor.

Naturaleza del síndrome confusional

Como se sabe, cualquier enfermedad que afecte al cerebro, puede hacerlo en forma circunscrita a una región de la masa cerebral, o en forma global que comprometa la totalidad o gran parte de la misma. Es de esperar entonces que una lesión restringida a una parte del cerebro genere déficits más o menos específicos igualmente limitados a alguno de los procesos de la actividad consciente: estos desórdenes aparecerán luego como síndromes de disfunción cerebral focal u oligosistémica. Pero si el desorden patológico abarca toda o casi toda la corteza cerebral, la sustancia blanca subcortical o las estructuras axiales bilateralmente, el compromiso de múltiples redes neurales determinará a su vez el deterioro de varios procesos psíquicos en distintas combinaciones que se expresarán en la forma de un síndrome de disfunción cerebral difusa, multifocal o multisistémica.

De otro lado, si esta forma de compromiso difuso es de curso agudo, se ha instalado en cuestión de minutos, horas o pocos días, el síndrome correspondiente diremos que es de tipo confusional, en cuyo caso es frecuente que se asocie una alteración del ciclo sueño/vigilia. Si, de otro lado, el mismo compromiso cerebral ha tenido un curso crónico, se ha instalado insidiosamente, o es secuela de una enfermedad aguda y ya dura muchos meses o años, diremos que se trata de un síndrome demencial. Esta dicotomía deja lugar para trastornos con un perfil evolutivo de varias semanas o pocos meses, que se podrían categorizar como formas de demencia subaguda, o como estados confusionales de curso prolongado. Es también de hecho posible que un paciente inicialmente confuso pueda quedar demente, y que un paciente demente pueda tener estados confusionales agudos.

Teniendo en cuenta todos estos elementos de juicio, definiremos un estado confusional como un desorden global de la actividad consciente de personas que tienen algún grado de déficit funcional del cerebro por una falla metabólica o lesión estructural generalizada o multifocal del mismo, que se produce en el curso de un proceso patológico intracraneal o sistémico, en ambos casos

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