CASO CLINICO NEUROLOGICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN (09 Septiembre 2015) (Interrogatorio mixto, esposa = ama de casa)

• Nombre: G---
• Fecha de Nacimiento: no interrogado
• Edad: 44 años
• Sexo: Masculino
• Estado civil: Casado
• Ocupación: Actualmente pensionado. Anteriormente empleado en maquila (puesto de inspector de calidad)
• Escolaridad: secundaria terminada
• Religión: no interrogado
• Lugar de origen:
• Lugar de residencia: Chávez, Fco. I. Madero.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Dos hijos: Hijo de 15 años vivo aparentemente sano, Hijas de 20años finada aparentemente por la misma enfermedad.

Madre con DM. Resto de los familiares en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo (+) ocasional, no se especifica frecuencia ni cantidad.

Alcoholismo (+) frecuente, diario.

Toxicomanías: negadas.

Alergias: negadas.

Traumas y fracturas: negadas

Quirúrgicos negados

Transfusionales negados.

Inmunizaciones: no interrogado.

Alimentación: no interrogado, sin cambios de apetito

COMBE (-)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Refiere estreñimiento

Anteriormente en tratamiento con fluoxetina; Actualmente con citalopram, rizperidona y vitaminas (complejo B, acido fólico y hierro)

MOTIVO DE CONSULTA

Consulta de seguimiento.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual hace 12 años con pérdida del equilibrio, refiere familiar que camina “como si estuviera borracho” (trastorno de la marcha), el cual es progresivo hasta imposibilitar marcha haciendo necesario el uso de andadera con ruedas (hace más de un año) y hace un par de meses, silla de ruedas. La familiar refiere que “ha ido perdiendo la vista” (desde hace dos años) y el habla no se le entiende (trastornos del lenguaje); movimientos anormales involuntarios desde hace 2 años, que no ceden al dormir. También refiere que se ha vuelto más agresivo desde hace dos años (aunque siempre ha tenido un carácter fuerte). Incontinencia urinaria y dificultad para deglutir (disfagia).

Antes del inicio de su cuadro, se refiere completamente sano.

Actualmente se encuentra en silla de ruedas, con imposibilidad de deambulación sin apoyo y persistencia de movimientos involuntarios anormales, trastornos del lenguaje, cambio de conducta (irritabilidad), incontinencia urinaria y disfagia.

SIGNOS VITALES

No explorados

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

FUNCIONES MENTALES

• Conciencia: alerta
• Memoria:

• Inmediata: conservada
• Mediata: conservada

• Juicio: conservado.
• Abstracción: conservado.
• Cálculo: conservado
• Lenguaje: trastorno del lenguaje (ronquera y disartria), aunque entendible y comprende
• Gnosias: normal
• Praxias: normal

• Orientación: Conservada

PARES CRANEALES

I Olfatorio: No evaluado

II Óptico: No evaluado

• Campimetría: No evaluada.
• Fondo de ojo: No evaluada.
• Agudeza visual: No evaluada.

III, IV, VI:

• Posición primaria de la mirada alterada (OI: en aparente extroversión)

V Trigémino: No evaluado

VII Facial: No evaluado, sin aparente anomalia

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