Proceso de atencion de enfermeria. PERFIL DEL PACIENTE
Enviado por natalia208 • 2 de Octubre de 2018 • Trabajos • 2.758 Palabras (12 Páginas) • 336 Visitas
PROCESO DE ATENCION A ENFERMERIA
NOMBRE Y APELLIDO: MARIA LOPEZ POSIABO EDAD: 79 años SALA: 10 CAMA: 1 ESTADO CIVIL: Viuda OCUPACION: Cosechadora de maíz y lavandería. FECHA DE INGRESO: 17-08-2018 FECHA DE VALORACION: 18-08-2018 DIAGNOSTICO MEDICO: fractura de cadera derecha. |
II HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
PERFIL DEL PACIENTE
Paciente en su unidad despierta y consciente en posición semi-fowler sin poder movilizarse debido a que sufrió fractura en la fosa iliaca derecha, en el cual a la hora de la valoración tenía mucho dolor en la zona.
Se encontraba con una vía periférica permeable MSI con solución fisiológica a 30 gts x min. y metronidazol conectado por el capuchón y con drenaje que salía de la herida.
MOTIVO DE CONSULTA
La Sra. María ingreso por emergencia acompañada por su hija por presentar dolor en el tercio proximal del fémur derecho ingresa en camilla por presentar inmovilización al no poder caminar.
La Sra. comenta que hace dos semanas ella se había caído del baño y en el momento de la caída solo sintió poco dolor, ya pasando los días el dolor era más fuerte en el cual ella se auto medicó tomando ketorol PRN entonces fue empeorando el dolor entonces la hija le lleva al hospital de cotoca y ahí no la pudieron atender y ya de ahí e ingreso a emergencia en el hospital los pocitos del plan 3000.
HISTORIA CLINICA ANTERIOR
Hace 15 años tuvo una intervención quirúrgica de una colecistectomía
En el 2017 osteosíntesis fémur izquierdo.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Su mama murió de Chagas y era hipertensa.
Su padre murió de un infarto cardiaco.
III EXAMEN FISICO0
OBSERVACION GENERAL
Aspecto general
Paciente se encuentra en estado regular con disminución motora en míembros inferiores en su valoración se observan piel y mucosa seca semi hidratada
Constante vitales
temperatura 36,9 grados centígrados
pulso 98
respiración 24 x min
presión arterial 130 70mmhg
Cabeza y cara cabeza : normocefalo como en la implantación cabello canasto
Nariz :fosas permeables con vellosidades nasales
Cara :tamaño normal de tés morena
Ojos : debilidad ocular con párpados caídos
Oídos no presenta problemas de audición lóbulos medianosmediano
Boca y garganta :no presenta dificultad para comunicarse
Labios: semi hidratados color cafecitos
Dientes : medio Amarillento con ausencia de algunas piezas dentales frontales
Cuello: tamaño normal no presenta adenopatías
Tórax : simétrico patrón respiratorio irregular 22 por minuto elasticidad y expansibilidad sin adenopatías sin dolor en la palpación
Mamás: semicaidos de tes morena
Abdomen: no presenta edema ni dolor en la palpación
Riñones :eliminación urinaria normal
Extremidades miembros superiores e inferiores :deshidratados secas y con escaras no presenta dolor a la palpación superficial, presenta disminución motora en miembros inferiores
IV DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
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V PLAN MEDICO ACTUAL
1 | Dieta blanda |
2 | Sol. Fisiológica 0,9 % 1000 cc[pic 6] + 3 amp. De talflex 100mg 30 gts |
3 | Cafazolina 1g EV c/8 hrs |
4 | Gentamicina 80g EV c/8hrs |
5 | Metronidazol 500 mg EV c/8 hrs |
6 | Exoparina 40 mg SC c/dia |
7 | Omeprazol 40 mg EV c/12 hrs |
8 | Enalapril 10 mg VO c/12 hrs |
Kardex de medicamentos, planificación de sueros y cuidados de enfermería
MEDICAMENTOS | VIA | HORARIO | CUIDADOS DE ENFERMERIA |
Cefazolina 1g c/8 h | EV | 8-16-24 | -Control de signos vitales -Posición semifowler -Control de glicemia 11- 17- 22- 07 |
Gentamicina 80g c/8h | EV | 8-16-24 | |
Metronidazol 500 mg c/8 h | EV | 8-16-24 | |
Exoparina 40 mg c/día | SC | 12 | |
Omeprazol 40 mg c/12 h | EV | 8 | |
Enalapril 10 mg c/12 h | VO | 8-20 | |
SUEROS | HORARIOS | |
[pic 7] Sol. Fisiológica 0,9 % 1000 cc + 3 amp. De talflex 100mg 30 gts
| I C
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[pic 8] | NOMBRE GENERICO: Gentamicina NOMBRE COMERCIAL: Cidomycen INDICACIONES: Está indicada en infecciones causadas por gérmenes sensibles, infecciones abdominales, infecciones de tejido blando e infecciones óseas. MECANISMO DE ACCION: Inhibe la síntesis de proteínas por unión directa. EFECTOSSECUNDARIOS:cefaleas letargos bloqueos neuromuscular necrosis hepática CUIDADOS DE ENFERMERIA: El paciente debe estar hidratado durante el tratmiento para reducir al minimo la irritación química en los tubos renales |
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