PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA - PAE Paciente Nélida de 78 años de edad

Introducción

Este trabajo se realiza con fines educativos para aprobar las prácticas profesionales III a pedido de la docente Miriam Hidalgo en el año 2016.

La recolección de datos para llevar a cabo el trabajo se realiza en el servicio de  sala IX del Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Luceros, ubicado en la Ciudad de Bahía Blanca.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente Nélida de 78 años de edad, ingresa por guardia el día 18 de octubre del 2016, se trasladada al sector de sala 9 para su tratamiento, se encuentra cursando el octavo dia de internación con diagnóstico de fractura de cadera derecha de tipo IV de la clasificación de garden.

Al momento de la recolección de datos la paciente cursa el primer dia postoperatorio de colocación de prótesis derecha, se encuentra desorientada, dormida y al cuidado de un familiar, que es quien presta la información, su esposo de 73 años de edad.

Se le realizan controles de signos vitales en cual la paciente se encuentra normotensa, afebril, eupneica, normocardica y saturando 95 % con cánula nasal a 2 litros. La paciente se encuentra con su piel delgada y desvitalizada, se observan cicatrices de operaciones anteriores. Tiene colocada una vía periférica en el miembro superior izquierdo destinado a analgesia y reposición de líquidos, permanece con sonda vesical: diuresis escasa , sus hábitos defecatorios se registran por última vez el dia 23 de octubre 2016. Refiere dolor en la zona de las caderas principalmente al movilizarla.

Posee prótesis dentarias, conserva reflejo de deglución, masticación, a la hora de alimentarse requiere ayuda de su esposo.

Se constata la presencia de ruidos hidroaereos y refiere eliminación de gases. Presenta un drenaje aspirativo con debito de características hemáticas. La paciente adopta posición en semi fowler, no deambula debido a que se encuentra en su primer día post operatorio de cadera. No puede higienizarse por sus propios medios. Su expresión facial es confusa, se encuentra desorientada y dice extrañar sus cosas y su hogar. La paciente recibe cuidados de su marido en los horarios en los que el mismo no trabaja. Manifiesta estar cansada y con ganas de retirarse pronto del establecimiento.

Datos personales:

Nombre: Nélida

Edad: 78 años

Nacionalidad: Argentina      

Escolaridad: Primaria

Ocupación: Jubilada, ama de casa      

Hijos: no responde a la pregunta.

Estado civil: casada

 Servicio: sala 9                                             Nùmero de cama: 19 B   

Fecha recolección de datos: 27/10/2016

Fecha  de ingreso: 18/10/2016

Motivo de internación: fractura de cadera

Signos vitales

• T/A: 100/60
• F.C:  81 Por minuto
• FR:20 Por minuto
• Tº: 36.3
• SATO2: 95% con cánula nasal

Primera impresión: La paciente al momento de la entrevista se encuentra desorientada y dormida por el cual las respuestas de la entrevista la realizo el marido con buena predispocion a la entrevista.

• Cabello: pelo corto no tan abundante y limpio
• Ojos: apertura ocular espontanea
• Oidos: limpios
• Piezas dentarias: incompletas
• Higiene bucal: se realiza diariamente.
• Boca y labios: normales pero con deshidratación.
• Miembros superiores: se encuentran con hematomas en ambos brazos por colocación de accesos venosos periféricos.

Presencia de llenado capilar: si

Tiempo de llenado capilar: 3 segundos, normal

Pulsos periféricos: presentes

Acceso venoso central: no poseía

Acceso venoso periférico: si, que se encuentra en el antebrazo izquierdo.

Dolor: leve al movilizarse

Nutrición

Apetito: no

Piezas dentarias: incompleta

Deglución: normal ingiere alimentos con ayuda

ELIMINACION

Hábitos  defecatorios: alterado        

Ultima deposición: el día 23/10          

 Factores que alteran su patrón de eliminación actual: escasos movimientos      

Control de esfínter: no  

Características del abdomen: inflamado

Ruidos hidroaereos: presentes  

 Eliminación de gases: si        

 URINARIA

Habito miccional habitual: con sonda vesical          

Ultima micción: en el día de la fecha 27/10

Control de esfínteres: no

Aseo e integridad de tegumentos:

Temperatura de corporal axilar: 36.3

Dispone de ropa: si

Dispone de elementos de higiene: si

Puede realizarlo solo: no puede realizarlo sola, necesita ayuda a la hora de higenisarse.

OXIGENACION:

Respiración: frecuencia 20

 Profundidad: superficial

Ritmo: regular    

Tipo de tórax: normal

Expansión torácica:             Sin disnea        Sin cianosis          

Aleteo nasal: no

Utilización de músculos accesorios: no        

Presencia de secreciones: no  

SENSOPERCEPCION  

ACTIVIDAD

Reposo absoluto: No se moviliza

REPOSO Y SUEÑO

Posición adoptada por el usuario en cama a 30 grado

Dificultad para dormir de noche: no

NECESIDADES PSICOSOCIALES

• COMUNICACIÓN: expresión facial normal, se comunica poco.
• AFECTO: recibe pocas visitas, en su mayoría por su esposo.
• SEGURIDAD: siente preocupaciones personales
• PERTENENCIA: extraña sus cosas, su casa. Su rol en su familia es ama de casa
• SOCIALIZACION: no se relaciona con otros, ya que habla poco o no se llega a comprender sus palabras.
• APRENDIZAJE: escolaridad primaria.

Indicaciones

1. Control de signos vitales
2. Plan de hidratación a 42 gotas por minuto
3. Omeprazol 1gr por dia
4. Paralelo con gentamicina
5. Nebulizar con 5 cc de solución fisiológica cada 2 horas
6. Control de diuresis
7. Si dolor rescate de morfina 1/10 3cc E.V

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