Proceso de Atención de Enfermería en paciente con Tumor maligno de Hígado

DATOS GENERALES

Nombre del paciente:  J. S. C.

Fecha de nacimiento: 20 / 01/1968

Edad: 54

Sexo: FEMENINO

Dirección: LAS PALMERAS 140 – LA VICTORIA 

Fecha de ingreso: 15/09/2022

Hora: 8:30 AM

Procedencia:        Admisión (  )        Emergencia (X)        Otro hospital (        )        Otro (        )

Forma de llegada: Ambulatorio (X)        Silla de ruedas (  )        Camilla (        ) Otros (        )

Peso:  35 kg 

Estatura:    1.55 cm

PA:  140/66 

FC: 80 lpm

FR: 20 Rpm

T°: 36.1 °C

Fuente de información: Paciente (        )        Familiar (        )        Otros (        )

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y/O INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

HTA (        )   DBM (        )        GASTRITIS (        )        ÚLCERAS (        )        ASMA (        )        TBC (        )

Otros (especifique): 

CIRUGÍA:        SI (        )        NO (        )

ESPECIFIQUE:

FECHA:

DIAGNÓSTICO MÉDICO (MOTIVO DE INGRESO) TUMOR MALIGNO DE HIGADO        

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES

PATRON I: PERCEPCION DE LA SALUD

M

T

N

Alergias y otras reacciones:

Fármacos        (        )        especifique:

Alimentos        (        )        especifique:

Signos y síntomas: rash (    ) rinitis (    )

lagrimeo () urticaria () edema glotis ()

Estilos de vida/hábitos:

Uso de tabaco:        si ( )                no(x ) Cantidad                /frecuencia:

Uso de alcohol:        si ( )        no( )

Cantidad/frecuencia:

Realiza ejercicio:        si (  )   no (x )

Se auto medica:                si (  )  no ( x )

Estado

higiene

de

BUENO

REGULAR

MALO

Corporal

      X

Higiene oral

X

Estilo        de

alimentación

X

PATRÓN II: NUTRICIONAL METABÓLICO

M

T

N

PESO= 70 kg, TALLA=1,70 cm, IMC=24,2

GLUCOSA= 80 mg/dl

PESO:

Delgadez (IMC <18.5) (        ) Normal (IMC >18.5<25)(x)

Sobrepeso (IMC 25 < 30) ( )

Obesidad (IMC >30) ( )

Dentición completa: si (x) no (  )

NPO

NPT (  )   NE ( )      N.MIXTA (  )

Tolerancia oral

Dieta: D. Líquida amplia (   )    severa (  )

D. Completa (  )   D. Blanda ( X   )

Apetito: Normal (X) Dificultad para

deglutir (        )

Náuseas (    ) Pirosis (    ) Vómitos (        ) Cantidad/Características         

SNG        /        SOG

/SNY/Gastrostomía/Yeyunostomía

Sonda a gravedad: si (        )   no (  X  )

Características:

ABDOMEN

Blando /

depresible

Globuloso

Distendido /

timpánico

Doloroso

PIA

Drenes

Presencia de

herida operatoria

RHA

Aumentados

Disminuidos

RESIDUO GÁSTRICO

SI (características)

-------------------------

-----------

NO

PIEL / MUCOSAS

Húmedas

Secas

Palidez

Ictérica

Cianosis: Distal ( ) Peribucal (   )

General (        )

INTEGRIDAD DE LA PIEL

Intacta

Dispositivos invasivos:

sí (        ) no (x) Ubicación:                 

Ictericia

Sudoración

Lesión por

venopunción

Equimosis

Hematomas

Flogosis

Incisión Qx

LPP: ESCALA DE NORTON (14)

Grado: riesgo medio 

Localización:

EDEMAS

SI .…/++++

NO

Donde:

TERMOREGULACI ÓN

Nomotermia

Hipotermia

Hipertermia

PATRÓN III: ELIMINACIÓN

M

T

N

SISTEMA URINARIO

Espontánea

Sonda vesical

Anuria

Talla vesical

Oliguria

Poliuria

Características

SISTEMA GASTRO INTESTINAL

Deposición: Estreñimiento ( ) Formada ( ) Blanda (  )

Dura (        )

Líquida (        ) Frecuencia:         

Melena

…..ostomía

SISTEMA RESPIRATORIO

Patrón respiratorio

Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular ()

Sibilantes ( ) Estertores ( )

Roncos (  )

Tos efectiva:

si (        ) no (x)

Secreción Bronquial: Cantidad:         

Características:         

Drenaje : si ( ) no(

)

tipo:……………………

……………

D° (        )        I° (        )

CUTÁNEA

Diaforesis (        )

Exudado (        )

Trasudado (        )

PATRÓN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO

M

T

N

ACTIVIDAD/ MOTORA

Sin déficit motor (X)

Paresia:

MSD ( ) MSI (        )

MID( ) MII (   )

Plejía:

MSD ( ) MSI ( )

MID( ) MII (   )

Contracturas :

Si (        )        No (        )

Flacidez :   Si (        )

No (        )

Fatiga :   Si (        )

No (        )

Escala de Downton:

Puntaje:         

ACTIVIDAD CARDIOVASC.

Ritmo cardiaco: RS (X) TS ( )

BAV (        ) CVP ( )

Arritm. (

)         

Marcapaso: si ( )

no (X)

Llenado capilar

[pic 2]

Frialdad distal: SI (  ) NO( )

Pulso radial: D ( ) I(        )

Pulso poplíteo: D (     )       I (  )

Pulso pedio: D ( )

 I  (   )

Pulso femoral: D (  )

   I (   )

Normo tensión

Hipertensión

Hipotensión

Flujo urinario,

aprox.(ml/kg/h)

Inotrópicos

Vasodilatadores

Diuréticos

ACTIVIDAD RESPIRATORIA

Respiración: Regular (X) Irregular (   )        

SO2=  97%        

Disnea (        )

Polipnea (        )

Tos:        SI (        )

NO (X)

Respiración: Espontánea Si (X)

No (        )

Oxígeno suplementario:

Si (        )        No (X)

Ventilación Mecánica:

Si (        )        No (        )

TET (        )

TRQ (        )

GRADO DE DEPENDENCIA

I  (        )        II (    )   III (        )        IV (        )

V (        )

PATRÓN V: SUEN0-DECANSO

M

T

N

SUEÑO/ DESCANSO

Horas de sueño

Problemas para dormir

SI( ) NO(  X )

Toma algo para dormir

SI( ) NO( X )

Sueño Conservado

Insomnio

Inversión Día/Noche

SI (   )        NO ( )

Sedoanalgesia:

Escala de RASS ( )

PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO

M

T

N

ESTADO DE CONCIENCIA

Orientado: T (X)

E(X) P(X)

Confuso / agitado

Obnubilado

Soporoso

Comatoso

Sedado (RASS)

ESCALA DE GLASGOW

Puntaje 15        

Respuesta ocular:

4 3 2 1

Respuesta Verbal:

5 4 3 2 1

Respuesta Motora:

6 5 4 3 2 1

P U P I L A S

Isocóricas

Anisocóricas: D > I

I   > D

Discóricas

Midriáticas

Mióticas

RFM: si (X) no

(        )

Reflejo corneal

EVALUACIÓN CORNEAL

Edema periorbital

Parpadeo (+)        (-)

Apertura ocular: Completa (X)

Incompleta (        )

SIGNOS MENÍNGEOS

Ausentes

Rigidez de nuca

Babinski (+) (-)

Convulsión

Lagunas mentales:  Frecuentes ( )

Espaciadas( )

Alteración en el proceso del pensamiento:

SI ( ) NO(X)

Alteraciones sensoriales:

Visuales ( ) Olfatorias ( ) Auditivas (  ) Táctil ( )

Cenestésicas (   ) Gustativas(        )

Otros:

Alteración del habla:

SI (   )        NO (X)

COMUNICACIÓN

Disartria (        )

Afasia (        )

Barreras:

Nivel de conciencia (  )

Edad (        )

Barreras físicas (   )

Diferencia Cultural (         )

Barrera Psicológica (  )

Medicamentos (   )

DOLOR

Agudo (        ) Localización:         

Crónico (        ) Localización:         

EVA

PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN /

AUTOCONCEPTO

M

T

N

Autoestima elevada (    ) Autoestima media (        )

Autoestima baja (        )

Escala de Rosenberg /Puntaje (        )

PATRÓN VIII: ROL/RELACIONES

M

T

N

Estado Civil: Casada        

Profesión: Ama de casa

¿Con quién vive?

Solo (        ) Familia (X)        Otros (

)

Fuentes de apoyo:

Familia (X) Amigos (        ) Otros (

)

Cuidado personal y familiar Desinterés (        ) Negligencia (        ) Desconocimiento (        ) Cansancio (

)

Otros:  con ayuda de Esposo         

Conflictos familiares: SI (  ) NO ( X )

PATRÓN        IX:        SEXUALIDAD        Y

REPRODUCCIÓN

M

T

N

Estado civil:

Casado ( a) (X) Soltero (a) (        ) Divorciado(a) (        )

Viudo(a) (        )

PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA

AL ESTRÉS

M

T

N