PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON EPILEPSIA.
Lourdes Nataly Salas MoralesTrabajo27 de Marzo de 2016
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON EPILEPSIA
- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
- RECOLECCIÓN DE DATOS:
1. Datos de filiación
- Nombres y apellidos: Ashlee Orihuela Wang
- Fecha de nacimiento:07-11-15
- Edad: 3 años 7 meses
- Sexo: Femenino
- Domicilio : Sector 1 – Grupo 2 Mz J Lt 3
- Distrito: Villa El Salvador
- Peso : 14.800gr
2. Datos de hospitalización:
- Hospital: Emergencias Pediátricas
- Servicio: Tópico de enfermería
- Fecha de ingreso: 13 – 06 – 15
- Motivo de ingreso: Convulsión y fiebre
- Dx Clínico: Epilepsia
- Historia Clínica: 437934
- Persona responsable:Nathaly Wang
- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
- Curso: Progresivo
- Tiempo de enfermedad: 2 años
- Relato:
Preescolar, sexo femenino ingresa al servicio de emergencia el 13/06/15
por crisis convulsiva y fiebre alta de 39ºC, madre refiere “Mi hija ya hace un bueno tiempo que sufre de esta enfermedad cada vez que le da fiebre, comienza a convulsionar”.
- Motivo de ingreso: Convulsión y fiebre
- Signos vitales:
FR: 30 x min.
FC: 160 X’
SATO2: 99 %
T°: 38.9°C
- Diagnostico medico: Epilepsia
3. Valoración Subjetiva:
Madre del paciente refiere “Mi hija no podía dormir debido a la fiebre alta que tenía y a los ataques que luego le dieron, estos ataques no se detenían así que me asuste y decidí traerla al hospital de emergencias pediátricas.”
4. Valoración Objetiva: Según Dominios
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Higiene corporal: Buena
Reacciones alérgicas: No
DOMINIO 2: NUTRICION
Peso: 14.800 kg
Apetito: Normal
Abdomen: normal
Mucosa Oral: Húmeda
Piel: pálida y caliente al tacto
Ojos: simétricos
Lagrimas: Si
DOMINIO 3: ELIMINACION/INTERCAMBIO
Diuresis: aumentada
Deposición: Normal
Ruidos respiratorios: Murmullo Vesicular
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Fuerza Muscular: disminuida
Ruido Cardiaco: Rítmico
Pulso periférico: Si
Apoyo Respiratorio: No
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Nivel de Conciencia: Alerta
Escala de Glasgow:
- Ocular: 4
- Respuesta verbal: 4
- Respuesta motora: 5
- Total: 13
Pupilas: Isocoricas
Estado emocional: Irritable
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Ingesta de tóxicos: No
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Con quien vive: Padres
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL STRES
Intento de suicidio: No
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Procedimientos invasivos: No
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor/Molestias: Si
5. Examen Físico:
TEGUMENTOS
- Piel: pálida y caliente al tacto.
- Pelo y cuero cabelludo: normal.
- Uñas: Normal.
CABEZA: Normo céfalo.
OJOS:
Simétricos
OIDO:
Simétricos, buen estado de higiene y conducto auditivo permeable.
NARIZ
Fosas nasales sin presencia de secreciones.
BOCA:
Mucosas hidratadas
CUELLO:
Simétrico
TÓRAX Y PULMONES:
Sin presencia de ruidos anormales
CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos de buena intensidad, sin presencia de soplo
ABDOMEN:
Blando depresible
GENITOURINARIO:
Incontinencia
EXTREMIDADES:
Superiores e inferiores simétricas
6. Valoración Hemodinámica
VALORACION | FECHA | FECHA | FECHA | FECHA |
13 - 06 -15 5:00 am | 13-06-15 8:00 am | 13-06-15 10:00 am | 13-06-15 12:00 pm | |
Frecuencia Cardiaca | 160 l/ min. | 164 l/min | 147 l/min | 146 l/min |
Temperatura en ºC | 39 ºC | 38.9 ºC | 37.6ºC | 36.7ºC |
Frecuencia Respiratoria | 30 r / min. | 30 r/min | 23 r/min | 24 l/min |
SatO2 | 99 % | 98% | 99% | 96% |
7. Antecedentes:
Primera convulsión después de haberse colocado la vacuna DPT a los 6 meses.
- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Hipertermia r/c proceso de la enfermedad e/p crisis convulsiva.
Riesgo de lesión relacionada con duración prolongada de la crisis.
Temor de los padres relacionado con el estado del niño a corto y a largo plazo.
- PLANEAMIENTO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA | RESULTADO ESPERADO | INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA | FUNDAMENTO |
Hipertermia r/c proceso de la enfermedad e/p crisis convulsiva. | Paciente mantendrá su temperatura dentro de los niveles normales | Control de funciones vitales Tº=39 ºC FC= 160 l/min FR= 30 l/min SatO2 = 99% Colocar via periférica y ClNa 9%0 Aplicar medios físicos Vigilancia hemodinámica estricta con monitorización constante de los signos vitales. Administrar antipiréticos según prescripción médica. | Para verificar el estado hemodinámico del paciente. Para mantener el volumen hidroelectrolítico dentro de lo normal. Para poder disminuir la temperatura corporal alta. Para verificar si la temperatura se ha normalizado o aún se mantiene alta. Para disminuir la fiebre de forma más rápida. |
Riesgo de lesión relacionada con duración prolongada de la crisis. | Paciente disminuira el riesgo de lesión. | Colocar al paciente sobre una superficie plana, segura y resistente. Observar y anotar las características de la crisis: tipo, tiempo de duración, lado de inicio, compromiso de conciencia. Instalar barreras laterales para evitar caídas. Colocar al paciente en posición lateral de seguridad (decúbito lateral). Reevaluar al paciente con un examen físico exhaustivo, revisar vías aéreas, conciencia, pupilas, lengua y buscar signos de traumatismo en cuero cabelludo, rigidez de la nuca, abombamiento de la fontanela, fiebre. Alentar a los padres a visitar y cargar al niño según se permita | Para poder evitar traumatismos. Para poder realizar las acciones necesarias para disminuir al problema. Proteger al paciente de lesiones. Para facilitar la expulsión de secreciones y evitar bronco aspiraciones y asfixia. Para determinar posibles lesiones durante la crisis u otras alteraciones que no se detectaron con anterioridad. Para promover una buena vinculación entre padres y lactantes. |
Temor de los padres relacionado con el estado del niño a corto y a largo plazo. | Padres disminuirán su temor frente a la enfermedad de su hijo. | Brindar apoyo emocional a los familiares. Brindar información a los padres acerca de la enfermedad de su hijo. Explicar y enseñar que cuidados debe brindarle a su hijo. Explicarle como actuar frente a una futura crisis de su hijo. Establecer un vínculo madre – hijo. | . |
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