PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

andrea301193Documentos de Investigación29 de Mayo de 2016

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Nombre y apellidos del estudiante: Andrea Marín Salas

Hospital: HNCASE Servicio: Neonatología

Fecha de inicio y fecha de finalización del PAE: 19/02/16

VALORACION

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y apellidos: Alvarado Puraca

Nombre de la madre: Elizabeth Puraca Subia

Fecha de nacimiento: 19/02/16

Hora de nacimiento: 16:30

Sexo: masculino

Apgar: 8 al minuto y 9 a los cinco minutos

Peso al nacer: 3,280 gr

Talla al nacer: 50

Tipo de parto: cesárea

Perímetro cefálico: 35

Perímetro torácico: 35.5

MOTIVO Y CAUSA DE CONSULTA:

Recién nacido de sexo masculino producto por parto por cesárea, por RPM de más 12 horas con apgar de 8 y 9, activo piel y mucosas orales hidratadas, ventilando espontáneamente, con buen reflejo de succión y deglución.

ENFERMEDAD ACTUAL:

RN 39 semanas AEG

D/C infección perinatal

ANTECEDENTES MATERNOS:

Controles pre natales completos
ITU (tratamiento no completo)
RPM 6pm(18-05-14)

ANTECEDENTES DE TRABAJO DE PARTO:

Tipo de parto: cesárea

Características del líquido amniótico: liquido claro

Ruptura de membranas: RPM>12 horas

ANTECEDENTES PERSONALES:

EG (examen físico): 39ss

Apgar: 8.1¨ y 9-5¨

Antropometría:

Peso: 3,280 Talla: 50 PC: 35 PT: 35.5

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICOS:

Madre primigesta

No presenta hábitos nocivos

H.T.A: NO

DIABETES: NO

T.B.C.: NO

EXAMEN FISICO:

PIEL: rosada, suave turgente, con pigmentación clara, presencia de vernix caseoso en el dorso

CABEZA: presencia de caput succedaneum, fontalas blandas, cabello de textura suave, con buena implementación y distribución
CARA: rostro redondo simétrico

OJOS: ojos normales sin presencia de secreciones
Parpados: ligeramente edematizados
Conjuntivas: sin presencia de cuerpos extraños
Pupilas: isocoricas, fotoreactivas
OIDOS: pabellón auricular integro, de forma simétrica, sin presencia de secreciones ni lesión
NARIZ: de tamaño regular, simétrico, sin lesiones, sin presencia de secreciones.
CAVIDAD ORAL: labios humectados, rosados simétricos, con buen reflejo de succión y deglución
CUELLO: no se palpa tumoraciones, cilíndrico móvil
ABDOMEN: de forma simétrica con presencia de cordón umbilical
ANO: permeable
GENITALES: masculinos normales, sin presencia de secreciones
EXTREMIDADES: normales sin presencia de anormalidades.

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS:

SISTEMA RESPIRATORIO: tórax simétrico de 35 cm , mamas simétricas, F.R. 54x’
SISTEMA CARDIOVASCULAR: 142 latidos por minutos, no presenta soplo
SISTEMA GASTROINTESTINAL: abdomen blando depresible , muñón umbilical limpio , no hay presencia de signos de infección
SISTEMA GENITOURINARIO: genitales masculinos normales
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: extremidades simétricas
SISTEMA NERVIOSO: se observa buen movimiento y activo

VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIO

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

Apgar: 8’ – 9’’
Peso al nacer: 3280 gr
Talla al nacer: 50 cm
Cefálico: 35 cm
Torácico: 35.5 cm
RNT 39 semanas
Buen tono muscular
Piel rosada, suave turgente
Mucosas orales hidratadas
Buen reflujo de succión y deglución
Liquido amniótico : claro
RPM>12 horas
R.N. descarte de infección

Mamá refiere desconocer sobre la técnica de amantamiento de bebe
Madre no tiene suficiente información acerca de los cuidados para su bebe.

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS:

VALORACIÓN POR DOMINIOS:

DOMINIOS	DATOS DEL PACIENTE
Dominio 11 Seguridad y protección	R.N. con presencia de muñón umbilical, RPM>12 horas, presenta vía periférica en miembro superior derecho.
Dominio 11 Seguridad y protección	R.N. con presencia de vía periférica para medicación.
Dominio 7 Rol y relaciones	R.N. que se encuentra hospitalizado recibiendo lactancia según horario.
Dominio 7 Rol y relaciones	R.N. que se encuentra hospitalizado, recibe visita de la madre.

DIAGNOSTICO:

N°	DATOS SIGNIFICATIVOS Y AGRUPADOS	DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
PROBLEMA	FACTOR RELACIONADO	MANIFESTACIONES
1 1	R.N. con presencia de muñón umbilical, RPM>12 horas, presenta vía periférica en miembro superior derecho.	Riesgo de infección	Rotura de la membranas amnióticas e procesos invasivos
2	R.N. con presencia de vía periférica para medicación.	Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.	Factores internos (medicación).
3	R.N. que se encuentra hospitalizado recibiendo lactancia según horario	Interrupción de la lactancia materna	Enfermedad del niño	Separación madre- hijo
4	R.N. que se encuentra hospitalizado, recibe visita de la madre	Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el lactante	Lactante enfermo debido a una alteración en el organismo

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO	OBJETIVOS	ACCIONES	FUNDAMENTO CIENTIFICO
Riesgo de infección R/c Rotura de la membranas amnióticas e procesos invasivos	R.N. no presentara riesgos de infección	Control de funciones vitales Lavado de manos Valorar signos y síntomas de infección Examinar y limpieza del cordón umbilical Mantener limpieza y cuidado con las técnicas invasivas Cambio de vía periférica c/3 días Mantener vía periférica permeables Administrar tratamiento indicado a la hora correspondiente Coordinar exámenes de laboratorio periódicos	Las puertas de entrada realizadas a través de las punciones, resultan un medio importante de entrada de microorganismos infecciosos.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Factores internos (medicación)	R.N. no presentara deterioro de su integridad cutánea	Lavado de manos Mantener la vía periférica permeables Cambio de la vía cada 3 días Mantener cuidado con la piel del R.N.	La piel del recién nacido, posee características que la diferencian de la del adulto. Ésta es más delgada (40 %) y la relación superficie corporal con respecto al peso es cinco veces mayor, por lo que su permeabilidad está aumentada, favoreciendo el paso de sustancias, la pérdida transepidérmica de agua (TEWL) y calor, especialmente en los prematuros
Interrupción de la lactancia materna R/C Enfermedad del niño	R.N. será capaz mantener una lactancia materna adecuada	Proporcionar a la madre contacto con él bebe Vigilar la capacidad del bebe para mantener una buena lactancia Enseñar a la madre la adecuada técnica de lactancia Educar a la madre sobre la importancia de la lactancia materna Facilitar a la madre para que pueda dejar leche materna para brindar al lactante	La leche aportada por la madre tiene ventajas nutricionales, disminuye significativamente los trastornos metabólicos, principalmente la hipoglicemia neonatal, por el aporte de glucosa necesaria para el organismo para el metabolismo energético.
Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el lactante R/c Lactante enfermo debido a una alteración en el organismo	R.N. logrará una vinculación con los padres	Proporcionar a la madre contacto con él bebe Educar a la padre sobre la importancia del contacto materno Educar a la madre sobre cuidados del R.N.	Es importante fomentar el contacto de recién nacido con la madre para que se dé el vínculo madre- hijo

EVALUACION

FECHA

ACTIVIDADES REALIZADAS

RESULTADOS ALCANZADOS

19/05

22/05

Se realiza Control de funciones vitales
Se Valora signos y síntomas de infección
Se Examina y limpie del cordón umbilical
Se realiza baño del R.N.
Se Mantiene limpieza y cuidado con las técnicas invasivas
Se Mantiene vía periférica permeables
Se mantiene cuidado con la piel de R.N.
Se Administra tratamiento indicado a la hora correspondiente
Se Coordina exámenes de laboratorio periódicos
Se proporciona a la madre contacto con el recién nacido
Se brinda educación sobre la importancia de la lactancia materna
Se educa sobre importancia del cuidado del recién nacido.

R.N. se encuentra hospitalizado en el servicio de neonatología, sin signos de alarma, sin signos de infección, recibiendo visita de la madre para brindar leche materna.

RESGISTRO DE ENFERMERIA

S: reporte de enfermería

O: R.N. de sexo masculino por cesárea de RPM>12 horas líquido amniótico claro, apgar de 8 y 9, presenta vía periférica en miembro superior derecho, mucosas orales hidratadas, buen reflejo de succión y deglución

A: Riesgo de infección R/c Rotura de la membranas amnióticas e procesos invasivos

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