Proceso de atención de enfermería.

Proceso de atención de enfermería.

Enfermería Adulto y senescente I.

Valoración de paciente.

Índice.

Valoración de paciente

Identificación de paciente

Antecedentes mórbidos

Antecedentes quirúrgicos

Alergias

Anamnesis remota

Anamnesis próxima

Examen físico general

Csv

Medicamentos y RAM

Examen físico segmentario

Necesidades alteradas según Virginia Henderson

Plan de atención de enfermería

Diagnostico de enfermería I (real)

Diagnóstico de enfermería II (real)

Diagnóstico de enfermería III (potencial)

Descripción de patologías.

Identificación del paciente.

Nombre: Manuela González Aedo.

Edad: 84 años.

Fecha de nacimiento: 04 de junio 1931

Lugar de nacimiento: Santiago.

Estado civil: soltera.

Escolaridad: 6º básico.

Fecha de ingreso a la Fundación Villa Padre Hurtado 20 de abril de 1994.

Fecha Definitiva de ingreso a la Clínica 01 de junio de 2008 hasta la actualidad.

Antecedentes mórbidos:

• Marcapasos definitivo desde julio de 1992.

• Arritmia cardiaca por fibrilación auricular (ACxFA).

• Hipertensión arterial (HTA)

• Hipotiroidismo.

• Glaucoma bilateral.

• Trastorno ansioso.

• Pie equino cavo bilateral.

• Artrosis

• TEC por caída.

• Hemiparesia Facio-braquio-crural izquierda.

Antecedentes quirúrgicos.

• Marcapasos definitivo desde julio de 1992.

• Traqueotomía desde el año 2008

• Gastrostomía último recambio de sonda 13 de mayo 2015.

Alergias: No.

Hábitos.

• Tabaquismo: No.

• Ingesta de bebidas alcohólicas: No.

• Tipo de alimentación o régimen: Papilla gastrostomía, régimen hiposodico.

Anamnesis remota.

Fecha de ingreso a la Fundación Villa Padre Hurtado 20 de abril de 1994, ocupación previa, trabajó un tiempo en recientes de salud en el cuidado de otros. De forma esporádica vendía algunas cosas en ferias libre para cubrir sus gastos de alimentación.

Motivo de ingreso: Se encontraba en una muy mala situación socioeconómica , durante el año 1992 se acabaron sus fondos de pensión que recibía y no contaba con familiares que pudieran ayudarla, su única hermana se había ido el año 1989 a Brasil de forma permanente a vivir y no mantenían contacto. El año 1993 manifestó el interés de irse a un hogar sabiendo que ahí tendría sus necesidades básicas cubiertas y postulo a la Fundación Villa Padre Hurtado, Manuela vivía sola, se mantuvo activa, participaba de varios talleres socio-recreativos, mantenía buenas relaciones con el resto de los residentes y se sentía a gusto en el lugar. (Información referida por el residente).

Fecha Definitiva de ingreso a la Clínica 01 de junio de 2008 hasta la actualidad , el motivo de ingreso se debía a una caída en su hogar lo cual le produjo una hemorragia subaracnoidea que la mantuvo hospitalizada aproximadamente 6 meses en el hospital Barros Luco. Al volver a la Villa Padre Hurtado, ingreso de forma definitiva a la clínica por requerir cuidados permanentes y aumentar de forma abrupta su nivel de dependencia. (Información extraída de la ficha clínica).

Anamnesis próxima.

Paciente con gastrostomía refiere dolor constante e intenso EVA 7/10 en el abdomen cuadrante de mesogastro, junto con prurito circundante a estoma y sonda además que el apósito el cual lo cubre esta “mojado”, al realizar revisión y valoración del estoma en el momento que se realiza curación de la gastrostomía, se observa aspecto eritematoso, cantidad del exudado moderado, calidad del exudado turbio, piel circundante eritematosa.

Además paciente refiere “tener una crisis nerviosa debido a que se encuentra castiga por estar peleada con hermana Zulema por la cual está castigada “pero se encuentra consciente temporoespacial.

Examen físico general.

1. Posición y decúbito: antialgica.

2. Marcha o deambulación: ninguna.

3. Facies: hipotiroidea, piel aspecto pálido amarillento, piel áspera.

4. Examen mental (conciencia y estado psíquico) :

• Capacidad de orientación.

 respecto a si mismo: Nombre (correcto), Edad (correcta), Trabajo anterior (correcta).

 En el tiempo: Fecha (incorrecta), Mes (incorrecta), Año (incorrecto), ¿Qué día de semana es hoy? (correcto).

 En espacio: lugar donde se encuentra (correcto) y nombre del lugar (correcto).

 Respecto a personas: reconoce auxiliares que generalmente la ayudan con

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