Proceso para el registro de adultos.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre __Rafael Lupercio Campos_____   Sexo ___MASCULINO___ Edad __64 AÑOS____

Peso ___70_______ Talla ___1.68__ Lugar de procedencia____ GUADALAJARA, JALISCO__

Localidad _____GUADALAJARA________ Teléfono   __36442886__ Fecha y Hora de Ingreso ___12 DE AGOSTO 2014___      

Enfermedad Actual

Diagnóstico de Ingreso___ INFECCION CONSECUTIVA A PROCEDIMIENTO, NO CLASIFICADA) ____ No. de Cama ___28_

Razones para el Ingreso (lo que el enfermo diga)  ___COMIENZA CON CEFALEA INTENSA, TUMOR EN LA CABEZA

Inicio de la Enfermedad __1 AÑO 6 MESES____

Tratamiento Anterior __________X_______ Actual ___X__________________________

El Enfermo Conoce su Diagnostico          Si  __X___  No ___  No Sabe ________

Toma algún Medicamento  (prescrito o en venta libre)   Si  _X__  No ____-------______

Que Medicamentos ________MORFINA____________ Dosis _1 ML___ Cuando la Toma__-------____

Porque la toma _______DOLOR_______________Ultima Dosis _-----__

Se ha Hospitalizado? _SI_____ Cuando? _____HACE 1 MES CIRUGIA_____ Porque? ___TUMOR CRANEO______

DOMINIO 1

Promoción de la Salud

Tiene objetivos para su Salud _____________________________________________________

Que actividades realiza para cuidar su Salud _____ HIGIENE PERSONAL PORPARTE DELOS FAMILIARES

Consume alcohol o fuma cigarrillos:

Alcohol      Si ___    No __X_ Desde Cuando ___________ Con que Frecuencia _________________

Fuma         Si _X__     No___ Cigarros por Día ________3 CAJAS POR DIA_____________________

Vivienda:      

Vive en Casa                 Propia ___X____        Rentada ________                Prestada ________

Convive con algún tipo de animal ______  Cual? ______________________________________

Demuestra el Paciente Conocimiento Respecto a las Prácticas Sanitarias Básicas

Si _X__     No ___      Porque ____________SU ASPECTO FISICO ES AGRADABLE E HIGIENICO Y EL LUGAR EN DONDE ESTA HOSPITALIZADO ESTA ORGANIZADO Y LIMPIO__

Se Observa Incapaz para Asumir la Responsabilidad de Cubrir las Practicas de Salud Básicas Porque? _______________SI PACIENTE INCONCIENTE CON SOPORTE VENTILATORIO____________________________________________________________________

Tiene Historia de Falta de Conductas Generadoras de Salud? Cuales. __________NO______________

El individuo se observa en un estado de Salud Estable             Si ___      No _X___

Busca activamente modificar sus hábitos personales y/o el entorno a fin de obtener un nivel mas alto de salud                                         Si _---__      No__---_

Expresa el deseo de obtener un nivel de bienestar mas alto             Si _----__      No_-----_

El paciente expresa dificultad para mantener su hogar de forma confortable     Si ___    No _---__

Porque ____-----------------_________________________________________________________________

Solicita ayuda para el mantenimiento de su hogar    Si ----__    No _----_   Porque ___________________

Expresa algún tipo de crisis Económica      Si __    No _X_   De que tipo ________________

Como es el entorno donde se encuentra __________AGRADABLE____________________________________

Pertenece a algún régimen de Salud cual? __NO_______   Tiene confianza en el     Si _---__   No _---__

DOMINIO 2

Nutrición

Patrón de ingesta diaria de alimentos / líquidos

Numero de Comidas al día ___3_________ Tentempiés y dieta especial _______POLIMERICA_____________

Apetito ___-------______   Aumento / Perdida de peso ___-----______  Dolor general ____________

Estado de membrana mucosa oral _______DESHIDRATADA_________    Estado dental ________ADECUADO_______

Problemas de succión y deglución en la alimentación   ________SI__________

Piel:              ___Caliente      ___ Seca       __X_ Fría        _X__ Húmeda              Otros _______

Turgencia     ___Flexible      ___ Firme      ___ Frágil      ___ Deshidratada     Otros _______

Color :         ___ Rosada        _X__ Pálida     ___ Ceniza     ___ Cianótica            Ictérica ____

Edema __SI___         Sitio _______EXTREMIDADES INFERIORES_______________________________________

Heridas _____NO_____    Drenajes ____-----_______     Apositos ______-----________

Vías intravenosas _____1 VIA PERIFERICA____________________________

Otros datos pertinentes __________SOPORTE VENTILATORIO__________________________________________

DOMINIO 3

Eliminación

Secreción y Excreción de los productos corporales de desecho

Clase 1       Urinario

Características de la orina:             Color ____AMARILLO_________         Olor ____NORMAL___________

Cantidad __2.5___ LITROS_____ en 24 horas .       Hábitos de eliminación urinaria ______BUENOS_________

Medidas utilizadas para facilitar la micción. _____________SONDA FOLEY____________________________

Presencia de :

___Urgencia para orinar                ___ Polaquiuria               ___ Disuria               ___ Hematuria

___ Incontinencia urinaria              ___ Globo vesical           ___ Obstrucción       ___ Glucosuria

___ Infección de Vías Urinarias     ___ Nicturia                   ___ Goteo .

Clase 2  Sistema Gastro Intestinal :

Hábitos de eliminación intestinal ___BUENOS ___ Frecuencia _1 VEZ ___ Consistencia ___BLANDA___

Medidas que acostumbra utilizar para facilitar la defecación ______NO_____________________

Características de evacuación :        Olor ____NORMAL_______       Color ____NORMAL___________

Presencia de:

___ Peristaltismo                       __X_ Distensión abdominal                    ___ Incontinencia

__X_ Flatulencia                           ___ Dolor al evacuar                            ___ Fisuras

___ Hemorroides                        __X_ Halitosis                                         ___ Ostomias.

Cambios ambientales frecuentes ___________________---_______________________________

Negación o falta de urgencia de defecar _____________----_______________________________

Actividad física insuficiente ______________________X_______________________________

Debilidad de los músculos abdominales ________---______________________________________

Malos hábitos alimenticios_________________________---______________________________

Clase 3   Sistema in tegumentario.      

A través de sudoración ( perdidas insensibles )______SINTOMA DE LA ENFERMEDAD (SUDORACION)______

Clase 4   Sistema pulmonar

Presencia de secreción pulmonar __X__ rinorrea ___ esputo ___ Ins. de la función Respiratoria_ X SOPORTE VENTILATORIO

DOMINIO 4          

Actividad / Reposo

Clase 1 Reposo / Sueño: sueño, descanso, tranquilidad o inactividad.

Cuantas horas duerme al día? __24____ Tiempo que tarda en conciliar el sueño ___---- __________

Despierta durante el sueño?     Si _--__  No__--     Con qué frecuencia? ___--____________________

Cuando despierta se siente descansado __----_____ o con sueño ___-----________________________

Acostumbra algún método para conciliar el sueño?         Si ___  No_----__   Por que  ______________

Factores que interrumpen el descanso y sueño?

____---_  Ruido                       ___--__ Iluminación                        __---__ Medio ambiente

___---__ Falta de familiaridad con el mobiliario         Otros ___________________

Clase 2   Actividad / Ejercicio.

Hábitos de actividad de ejercicio ___------____________________________________

Actividades que pueda realizar para el auto cuidado ___________---_________________________

Realiza algún tipo de ejercicio _______---___________---__________________________________

Cuales son sus actividades recreativas __________________________________________________________

Que limitaciones tiene para el movimiento ______ESTA INCONSCIENTE_____________________________

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