Protocolo manejo ulceras por presion

1.- INTRODUCCIÓN:

• Las Úlceras por presión (UPP) son una de las complicaciones más comunes de los pacientes con movilidad reducida y alteraciones de la sensibilidad, especialmente los lesionados medulares. La mayoría de estos pacientes presentarán al menos una úlcera UPP durante su vida con lesión medular afectando su calidad de vida especialmente en pacientes con la capacidad de sentarse quienes al presentar este tipo de lesiones ven limitada su participación en la sociedad.

• Las UPP son causadas cuando un área de la piel y los tejidos subyacentes están expuestos bajo una presión tal que impide el flujo sanguíneo. Usualmente ocurren en personas postradas en cama o silla debido a enfermedad.

2.- OBJETIVOS:

• Estandarizar el proceso de atención clínica de los pacientes que consulten por Úlceras por presión (UPP)  para optimizar su diagnóstico y tratamiento, mejorar su resultado funcional y minimizar riesgos de secuelas estéticas.
• Establecer criterios de derivación para el manejo en el nivel especializado de referencia.

3.- ALCANCE:

3.1 Áreas de Urgencia, Hospitalización, UPC, Quirúrgica y Ambulatoria.

3.2 Médicos Generales, Cirujanos y Cirujanos Plásticos.

4.- RESPONSABILIDAD:

4.1 Médico general y Cirujano general: evaluación inicial en urgencia, identificar criterios de hospitalización y derivar a especialista CPQ en UPP mayor o igual a grado III. 

4.2 Cirujano plástico: tratamiento definitivo de UPP grado III, IV, V y VI, y los casos de  UPP complicada por celulitis o absceso, en pacientes ambulatorios y hospitalizados.

5.- REFERENCIAS:

5.1 Houghton PE, Campbell KE and CPG Panel (2013). Canadian Best Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pressure Ulcers in People with Spinal Cord Injury. A resource handbook for Clinicians.

5.2 National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014.

5.3 Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers. National Clinical Guideline Centre. Pressure ulcers: prevention and management of pressure ulcers. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence; 2014 Apr. 37 p. (Clinical guideline; no. 179).

5.4 Smith ME, Totten A, Hickam DH, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med. 2013 Jul 2;159(1):39-50’

5.5 Bradley M, Cullum N, Sheldon T. The debridement of chronic wounds: a systematic review. Health Technol Assess 1999;3(17 Pt 1):1-78

5.6 Lewis VL, Bailey MH, Pulawski G, et al: The diagnosis of osteomyelitis in patients with pressure sores. Plast Reconstr Surg 1988; 81: pp. 229-232

5.7 The Value of Jamshidi Core Needle Bone Biopsy in Predicting Postoperative Osteomyelitis in Grade IV Pressure Ulcer Patients.Han, Hongshik M.D.; Lewis, Victor L. Jr. M.D.; Wiedrich, Thomas A. M.D.; Patel, Pravin K. M.D.

5.8 Diagnosis and Management of Pressure Ulcers Clinics in Plastic Surgery.Levi, Benjamin, MD; Rees, Riley, MD. Published October 1, 2007. Volume 34, Issue 4. Pages 735-748. © 2007.

5.9 An evidence based Approach to pressure sores. Tchanque-Fossuo, Catherine N.; Kuzon, William M. Jr.Plastic & Reconstructive Surgery. 127(2):932-939, February 2011.

5.10 Ulceras por presión. Dra. Arturo Prado, Patricio Andrades, Susana Benitez, Cirugia Plastica Esencial, 2005, Santiago de Chile.

6.- DEFINICIONES:

6.1 Ulcera por presión: herida crónica que ocurre en áreas típicas como sacro, espina isquiática y trocánter en pacientes postrados o que llevan largo tiempo hospitalizados por otras enfermedades y se encuentran con movilidad reducida.

7.- DESARROLLO:

7.1 DIAGNÓSTICO

7.1.1.- Anamnesis

• Ocurren con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, pacientes postrados en cama o silla de ruedas, con desnutrición, con compromiso de conciencia, historia de pobre autocuidado y deficiente apoyo familiar. La historia clínica debe incluir una escala de evaluación de riesgo y la búsqueda de patologías asociadas contribuyentes con la ayuda de exámenes de laboratorio y de Imagenología.

7.1.2.- Examen físico

• Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, glúteos, maléolos externos y talones (Ver Figura 1). Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial, solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas. Según su extensión se clasifican según lo expuesto en el numeral 7.2.-

 Figura 1[pic 1]

• Signos como el eritema, edema y aumento de temperatura de la piel circundante a la lesión, exudado y/o mal olor sugieren infección. Fiebre y deterioro de conciencia o del estado físico general deben hacer sospechar bacteriemia y osteomielitis. La aparición de UPP puede llevar a un aumento en la espasticidad.

7.1.3.- Estudios de laboratorio

 Los estudios de laboratorio deben solicitarse en los casos de UPP grado III y IV buscando evaluar:

• Parámetros inflamatorios: hemograma, VHS, PCR        
• Evaluación Nutricional: Proteinemia, albuminemia, prealbúmina, BUN
• Evaluación preoperatoria en general: perfil bioquímico, examen de orina, pruebas de coagulación

7.1.4 Estudios imagenológicos

• El estudio imagenológico se fundamenta para descartar la presencia de osteomelitis. RNM tiene un 98% de sensibilidad y 89% de especificidad para diagnóstico de osteomielitis, permitiendo a su vez determinar su extensión.
• Resonancia nuclear Magnética (RM) debe solicitarse siempre en presencia de UPP grado IV y en los casos de UPP grado III con examen de VHS mayor a 50 mm.

7.2 CLASIFICACIÓN

De acuerdo al National Pressure Ulcer Advisory Panel: International Pressure Ulcer Classification System 2009, las UPP se clasifican en 6 estadios. Ver figura 1^[1]:

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