Resistencia bacteriana.

Resistencia bacteriana

Vamos a ver la resistencia bacteriana pero no desde el punto de vista molecular  si no desde el punto de vista clínica, esta conferencia se titula resistencia bacteriana impacto clínico y medidas de control entonces ustedes saben que la resistencia impacto y produce muchas consecuencias y las  complicaciones que esto lleva, los costos económicos que lleva el impacto  de la resistencia a nivel mundial, entonces en esta charla vamos a tener en cuenta todo el manejo y vamos a repasar como intervengo, como le doy el tratamiento y vamos a ver las bacterias resistentes consideradas de interés médico de salud pública vamos a ver las más importante como el S.aureus, el estreptococo que causa muchas enfermedades gastrointestinales , las enterobacteriascomo la  E.coli, el enterobacterbaumanii y nosotros vamos a ver esas bacteria cuando tienen algún tipo de resistencia y su tratamiento va hacer más costoso.

Siempre que nosotros decidamos que vamos a dar un antibiótico lo primero que tenemos que tener en cuenta es la dosificación, y tengo que basarme en que todos los medicamentos tienen una dosis minima y una dosis máximas y que hay una cosa que tenemos que tener claro que son los niveles séricos plasmáticos, que tenemos una CME y una CMT y que hay algo entre ellos que se llama índice terapéutico, sabemos que tenemos que dar una dosis adecuada si hay contraindicaciones no lo damos recordando que el paciente tiene hígado, riñon, lo siguiente que debemos tener claro a la hora de utilizar un antibiótico es la microbiología, si sospecho de un germen yo tengo que saber donde esta clasificado.

Definimos la resistencia bacteriana como fenómeno por el cual un germen ya no es afectado por una sustancia que anteriormente la erradicaba.

Como sospecho yo que un paciente me está haciendo resistencia bacteriana:

• No hay mejoría de los síntomas
• No hay sensibilidad al medicamento

Se han utilizado mediad una de ellas es ir cambiando de antibióticos para minimizar el efecto de la resistencia pero eso tiene sus pro y contras.

Hemos clasificado la resistencia bacteriana en dos grupos,1. Que adquirimos en el hospital y 2. Que adquirimos en la comunidad. Lo diferenciamos por el tiempo, por ejmplo el tiempo de duro el paciente hospitalizado, un paciente que ingresa por tec severo, a las 24 horas de estar hospitalizado presenta infección, ahí nos damos cuenta de que el paciente se infecto en la calle. Entonces decimos que cuando la infección aparece dentro de las 72 horas se dice que el paciente adquirio la infección en la calle y después de estas en el hospital. Es diferente cuando el paciente ingreso infectado.

Tenemos el metronidazol, que es un antiparasitario, mas que un antibiótico para anerobios y tiene un problema, que la mayoría de los pacientes consultan por parasitosis, vulvovaginitis y ETS donde también lo usamos, entonces por ser un medicamento de uso rutinario, es un problema de salud publica. Se tiene una costumbre que cada 6 meses hay que purgar al apciente y todo eso influye.

Miren como la vancomicina después de ser un antibiótico usado por muchos años, como aparece la resistencia, en menos de 5 años aparecieron cepas resistentes. Linezolid prácticamente al año.

Vamos a ver la emergencia de la resistencia hospitalaria a nivel hospitalario vamos a ver porque es importante todo esto, la transmisión es vertical de paciente a paciente,y quien es el vector transmisor de paciente a paciente, nosotros, la enfermera (atendemos un paciente y con los mismos guantes tocamos a otro paciente) empezamos con pacientes hospitalizados con enfermedades de mayor resistencia  independientemente de si estén inmunocomprometidos o no (aunque si es un paciente inmunocomprometido mayor es el riesgo o que tenga comorbilidades de base) desde el momento en que un paciente ingresa al hospital la probabilidad de resistencia aumenta y este aumento va directamente proporcional al tiempo hospitalario, entre más tiempo dure en el hospital mayor va a ser la probabilidad de resistencia, de entrada en un paciente con una insuficiencia renal, hepática lo primero es ajustar las dosis por ejemplo gentamicina 3-7 mg por dia, entonces yo en el paciente utilizo 3 en el paciente, la penicilina 25.000 a 50.000 u hago lo mismo coloco la dosis menor. ustedes saben que el riesgo de infecciones es muy frecuente entonces el paciente entra por un trauma y termina con infección con un bacteria y en la mayoría de los casos es una bacteria que ya tiene un gen de resistencia lo cual aumenta la mortalidad y morbilidad en el paciente, ahora el uso de procedimiento y herramientas invasivas todo procedimiento como colocar un catéter, colocar un dispositivo una prótesis todos esos son procedimiento invasivos y en el caso produce trastornos que pueden llevar a una resistencia que aumenta costos e ingresos por eso lo recomendado es que si se va a colocar un catéter que sea por  bastante tiempo porque entre mas remueva un catéter aumenta el riesgo de infeccion, entre más complicado, entre más grave, más severo sea el cuadro clínico más complicaciones va a tener este paciente por lo tanto esto va hacer un problema que me va a afectar a medida que no tomamos las medidas de prevención necesarias, transmisión cruzada más eficiente ya ustedes saben que es una transmisión cruzada de paciente a paciente  los primeros transmisores son los médicos, examinamos a un paciente no nos ponemos guantes no nos lavamos las manos  y  yo atiendo a un paciente que tiene  una infección y atiendo a otro y voy transmitiendo dicha infección esta es una de las transmisiones más frecuentes a nivel hospitalario y el uso intensivo de antimicrobianos ya lo hemos visto con tantos antibióticos o antimicrobianos no vamos a tener mejor respuesta a dosis adecuado.

Ahora el impacto clínico de la resistencia bacteriana esto va de la mano con estos factores primero la morbilidad entre mayor resistencia haya mayor morbilidad eso significa mayor instancia hospitalaria (prolongación del tiempo intrahospitalario), aumento de complicaciones y eso va de la mano con  el segundo ítems que es la mortalidad esta mortalidad me va a llevar aumento de la mortalidad y esto me va  a llevar a aumento de la estancia hospitalaria a las complicaciones que esto lleve y al impacto sobre el personal de salud entonces una sola cosas me va a aumentar muchas otras entonces yo arranco con un paciente que tiene una enfermedad  con una bacteria sin resistencia y termino con una bacteria resistente que aumenta la morbilidad de paso la mortalidad aumenta el gasto hospitalario, esto es el impacto clínico que vamos a tener con el uso o el uso inadecuado de los antibióticos o el manejo inadecuado del lavado de manos y de las medidas preventivas, ustedes van a encontrar impacto de la resistencia sobre la mortalidad vamos a ver cuándo combatimos infecciones  versus mortalidad.

Vamos a empezar a hablar de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Entonces cuando yo tengo una infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en este estudio que es del año 1999 dice que encontraron el 28% de los pacientes mortalidad, entonces nos corroboral que si no hubiesen sido resistentes la mortalidad hubiese sido menor.

Vamos hablar sobre enterococo resistentes y sensibles porque hablamos del enterococo?? La bacteria no es muy frecuente  y no es tan agresiva, pero según la OMS cuando esta bacteria esta presente junto a la resistencia se convierte en grave para el paciente, pero muchas de las infecciones gastrointestinales se relacionan con el enterococo, cuando hablamos de una bacteremia en un paciente que tiene  bacterias resistente no podemos hablar de  vancomicina( que es de elección en infección de piel y tejido blandos y gram positivos) que es una de las opciones de tratamiento para el enterococo resistente versus una bacteria susceptible el cual aumenta la mortalidad en bacterias resistentes, estos cuadros comparativos nos muestra que la resistencia aumenta la mortalidad y provoca un impacto grande en la mortalidad. Lo primero que tenemos que saber a la hora de administrar un tratamiento empírico es la epidemiologia local, el agente etiológico que depende de las manifestaciones clínicas, del órgano comprometido, del tiempo de curso o evolución de la infección y del tratamiento del antibiótico y la parte del medio ambiente, si hay dispositivos invasivos, si hay enfermedades de base, estado inmune, estado nutricional.

Miren esta tabla si nosotros damos un tratamiento inadecuado, vemos como el 42% corresponde a la mortalidad, y tengo 2 problemas 1. La resistencia y 2. La ineptitud del medico tratante. Ahora no siempre esto depende del medico porque ud puede mandar el medicamento correcto pero puede que no haya adhesión a el por parte del paciente. Y miren si damos un tto adecuado la mortalidad se reduce a un 17.7%.

Vamos al impacto económico de la resistencia bacteriana tenemos costos de atención evitables.  En la medida en que yo sea efectivo, en que yo de el tratamiento adecuado en la medida en que utilice menos pruebas diagnósticas los costos van a ser menores  y voy a evitar costos innecesarios pero si yo no sé medicina y a todo paciente que llegue lo voy a tratar con medicamentos costosos, a todos les mando cultivos esto va a producir unos grandes costos y esto va  de la mano con la resistencia bacteriana, la calidad en la prestación de los servicios, la calidad depende de factores como el  estrato y  la forma de diagnosticar adecuadamente, los riesgos profesionales, recuerde que usted está en un medio que siempre va a ver riesgo de infectarse de adquirir enfermedades a través de los pacientes por lo tanto si esto llegara a pasar al hospital le aumenta los costos puesto que tocaría costear con esto y lo más importante usted ya lo ha visto en epidemiologia la vigilancia y contención (inversión) los vigilantes en  servicios de salud para evitar que los riesgos sean mayores y la repercusiones económicas en estos pacientes sean mayores. El lavado de manos, el aislamiento de contacto (guantes) son factores que mitigan la resistencia.

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