Sindorme De Muerte Subita Del Lactante

SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO. ARTÍCULO DE REVISIÓN

Shaken Baby Syndrome. Review article

CAROLINA CORIA DE LA H.1, LUIS CANALES F.2, PAULINA ÁVILA V.2, PEDRO CASTILLO D.2, CLEMENTE CORREA A.3

1. Neuróloga infantil, Servicio de Neurología, Hospital Clínico Herminda Martín, Chillán.

2. Interno de medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción.

3. Médico Legista, Jefe de Servicio, Servicio Médico Legal, Chillán.

Dirección para correspondencia

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ABSTRACT

Child abuse is a relevant subject in our country. In the last years, we have observed an unfrequent, but not less important, abuse presentation denominated Shaken Baby Syndrome. This entity, described around 30 years ago, has been part of many studies that allow a better understanding of this pathology. The most frequent injuries described are subdural and retinal hemorrhages, generally without other visible injuries and an inconsistent or changing clinical history over time. Family legal courts recently established in Chile try to solve in an efficient form certain matters; among them child abuse is a high-priority subject. This article reviews the principal medical aspects of this form of aggression and guide the legal procedure in case of child abuse.

(Key words: child abuse, shaken baby, subdural hemorrhage).

RESUMEN

El maltrato infantil es un tema que permanece vigente en nuestro país. En el último tiempo hemos sido testigos de una forma infrecuente, pero no menos grave de maltrato; se trata del síndrome del niño sacudido. Esta entidad descrita ya en la década de los setenta ha sido objeto de numerosos estudios que han permitido una mejor comprensión de su patogenia. Las lesiones frecuentemente encontradas son el hematoma subdural y las hemorragias retinianas, en general sin otras lesiones externas y habitualmente en el contexto de una historia clínica inconsistente o variable en el tiempo. Los Tribunales de Familia, recién implementados en Chile, pretenden resolver de manera oportuna y eficiente ciertas materias, entre las cuales el maltrato infantil es tema prioritario. El objetivo del presente documento es revisar los aspectos médicos fundamentales de esta modalidad de agresión, además de orientar la conducta legal ante un niño maltratado.

(Palabras clave: maltrato infantil, niño sacudido, hematoma subdural).

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INTRODUCCIÓN

Con la reciente implementación en nuestro país de los tribunales de familia, se pretende dar mayor celeridad en la resolución judicial de algunas materias, que por tratarse anteriormente en los tribunales ordinarios, pasaban a segundo plano y no eran resueltas en forma oportuna. Tal es el caso del maltrato infantil (MI), un tema que permanece vigente en nuestra cultura y que debe ser prioritario en su denuncia y manejo adecuado.

El Síndrome del niño sacudido (SNS) corresponde a una forma infrecuente de maltrato grave. Nuestro objetivo es presentar una revisión de la literatura actual, haciendo hincapié en el diagnóstico, denuncia y manejo general de estos pacientes.

MALTRATO INFANTIL

El MI es un problema que se incrementa en forma alarmante. Aun cuando no se tienen cifras precisas de la magnitud del mismo, se infiere que su presencia es cada vez más evidente1.

Existen numerosas definiciones respecto del tema, sin embargo, para aunar criterios, en 1999, la Reunión de Consulta de la OMS sobre la Prevención del Maltrato de Menores redactó la siguiente2:

"El maltrato o la vejación de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia o explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder".

Asimismo la OMS estableció que en el año 2000, ocurrieron cerca de 57.000 defunciones atribuidas a homicidio en menores de 15 años de edad, con riesgo dos veces mayor para los niños menores de 4 años, donde las causas más frecuentes fueron los traumatismos craneoencefálicos, traumatismos abdominales y la asfixia3.

El capítulo chileno de la UNICEF, publicó en el año 2000 un estudio destinado a establecer las características del maltrato infantil en nuestro país. Si bien las cifras preliminares presentadas en 1994 permitieron poner en práctica políticas gubernamentales que lograron disminuir en un 14,3% la violencia física a menores comparativamente con dicho año, el resto de las cifras fueron desalentadoras: de los 1.525 niños de octavo año básico encuestados correspondientes a seis regiones del país, un 73,6% acusa haber sufrido algún tipo de maltrato, por otro lado respecto al agresor se aprecia un predominio de la madre (21,3%) sobre el padre (11,9%)4. Lo anterior se contrapone con cifras internacionales que indicaban al padre como el principal perpetrador (37%), seguido por la pareja de la madre (20,7%), la niñera (17,3%) y la madre (12,6%)5.

EL NIÑO SACUDIDO

En 1974, el radiólogo estadounidense John Caffey describió un cuadro clínico caracterizado por hemorragia intracraneal e intraocular asociado a daño neurológico permanente y retardo mental como consecuencia del sacudimiento violento, a lo que denominó Síndrome del Niño Sacudido en Latigazo6.

A partir de esta descripción, los estudios de esta forma grave de MI han proliferado en la literatura internacional. Así es como la Academia Americana de Pediatría en el año 2001 publicó un informe técnico acerca de esta entidad donde establecen las principales características, haciendo especial énfasis en el alto índice de sospecha requerido para el diagnóstico dado que los pacientes en general presentan cuadros inespecíficos y con historias clínicas inconsistentes7.

Case y cols definen este cuadro como una forma de injuria no accidental que cursa con una encefalopatía aguda, hemorragia subdural y retiniana en el contexto de una historia inapropiada o inconsistente, y que puede o no estar asociada a otras lesiones aparentemente inflingidas8.

Establecer cifras epidemiológicas concluyentes es difícil, dado que el maltrato es una entidad subdiagnosticada. En un estudio realizado en Escocia, se estimó una incidencia anual de 24,6 casos por 100.000 niños menores de un año, siendo ésta mayor en regiones urbanas, con un riesgo de 1 en 4.065 lactantes menores9.

Entre los factores de riesgo descritos destacan: padres jóvenes, situación familiar inestable, bajo nivel socioeconómico, incapacidad física o mental del niño y prematurez10.

El llanto del niño ha sido descrito como el principal factor desencadenante tanto para el sacudimiento como para otras formas de maltrato. En un estudio holandés presentado por Reijneveld y cols, se determinó que de 3.259 niños estudiados entre 1 y 6 años de edad, un 5,6% de los padres reconocieron haber reaccionado con alguna forma de maltrato ante el llanto de su hijo, predominando el sacudimiento con un 3,35% del total11.

Desde el punto de vista fisiopatológico, se ha descrito históricamente el daño axonal difuso como el mecanismo fundamental, que resulta producto de la tracción neuronal secundaria al movimiento de aceleración-desaceleración y rotación7 (figura 1). No obstante, estudios recientes han determinado que el origen del daño axonal no sería traumático, sino que hipóxico. La hipoxia sería secundaria a la apnea producida por la rotación sobre el eje del tronco cerebral, mediante un efecto de pivote facilitado por la pobre musculatura del cuello y el tamaño proporcionalmente mayor de la cabeza en esta etapa de la vida. La hipoxia a su vez desencadena edema cerebral con elevación de la presión intracraneal, menor presión de perfusión sanguínea, produciendo isquemia cerebral y subsecuente daño axonal12-14. Un aporte significativo en el estudio neuropatológico post-mortem es la detección del precursor proteico B-amiloide, que es el marcador más confiable de daño axonal. Esto ha permitido, mediante nuevas técnicas, comprobar que el hallazgo histológico más frecuente es el daño hipóxico global, y que aquellos casos aislados en que existe daño axonal difuso sugerente de trauma, generalmente se asocia a traumatismos encefálicos graves con múltiples fracturas craneales12.

Figura 1. Se aprecia el efecto de aceleración-desaceleración axial y rotacional durante el sacudimiento.

El diagnóstico de este síndrome se basa en una historia clínica detallada, un examen físico prolijo y el análisis de exámenes complementarios.

Respecto a la historia aportada por el tutor, lo más relevante es que por lo general es vaga o variable en el tiempo15. En escasas ocasiones se confiesa el sacudimiento10 y en la mayoría de los casos publicados se hace referencia a un trauma de cráneo de baja magnitud atribuido a caídas de altura16.

La sintomatología está fundamentalmente asociada a la encefalopatía hipóxica. Los motivos de consulta más frecuentes son convulsiones (45%), compromiso de conciencia (43%), alteraciones en el patrón respiratorio (34%), letargia, irritabilidad, hipotonía, e incluso postura de opistótonos17.

En el examen físico pueden presentarse signos sugerentes de hipertensión intracraneana, como son la fontanela abombada y meningismo, lesiones asociadas al maltrato físico como equímosis y fracturas múltiples, y retraso en el desarrollo pondoestatural10.

Un reciente artículo de revisión nos presenta una completa guía para diferenciar las lesiones accidentales versus las no accidentales

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