Sindrome De Rokitansky

Las malformaciones congénitas del aparato genital femenino representan un verdadero desafío para el médico que debe enfrentarlas. Esto se debe a múltiples factores: demandan una adecuada comprensión del desarrollo embriológico normal del aparato genital, abarcan una amplia gama de diagnósticos diferenciales, exigen un conocimiento sólido de las distintas técnicas correctoras, necesario para decidir certeramente aquella más apta para cada caso en particular y, por último, conllevan un fuerte impacto emocional y sicológico para la paciente y su entorno, cuyo manejo apropiado es fundamental para el éxito final del tratamiento escogido.

Esto último llega a su máxima expresión en aquellas condiciones que amenazan el futuro reproductivo de la mujer y le impiden una vida sexual normal. Dentro de este grupo se ubica el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (síndrome MRKH), también conocido como agenesia o aplasia mülleriana.

El presente artículo tiene por objetivo realizar una revisión detallada de esta patología, enfatizando los aspectos más relevantes de su manejo.

CASO CLINICO

Mujer de 24 años, portadora de un síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, diagnosticado a los 17 años, a raíz de una amenorrea primaria.

Por la imposibilidad de iniciar una vida sexual normal, debido a su agenesia vaginal, consultó al Servicio de Ginecología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en septiembre del presente año, buscando una solución efectiva y definitiva a su problema.

Al examen de ingreso, destacaba una paciente con un desarrollo pondoestatural y de caracteres sexuales secundarios adecuado; los genitales externos también eran normales. Se intentó evaluar el largo vaginal introduciendo una tórula a través de ella, pero no quedaba clara la real dimensión de la cavidad. Además, la paciente no contaba con una evaluación completa del resto del aparato genital, como tampoco de su anatomía renoureteral.

Por todo lo anterior se decidió, en conjunto con la paciente, realizar una laparoscopia exploradora, y una vaginoscopia bajo anestesia. El procedimiento se llevó a cabo sin incidentes, revelando la existencia de trompas y ovarios normales; en cuanto al útero, se constató la presencia de dos cuernos rudimentarios, totalmente separados entre sí, cercanos a las paredes pélvicas laterales. El resto de la pelvis era normal, y sólo se pudo visualizar el uréter izquierdo. En cuanto a la vaginoscopia, ésta mostró una cavidad de 2-2,5 cm de longitud, con una mucosa normal.

En consideración de los hallazgos mencionados, se programó una cirugía reconstructiva vaginal, usando el procedimiento de Vecchietti modificado (vaginopastia laparoscópica por tracción). La intervención se llevó a cabo sin incidentes, con una evolución posterior favorable.

Dos semanas después, la paciente acudió a su primer control, donde se constató un largo vaginal de aproximadamente 10 cm por lo cual se decidió retirar el aparato de tracción y se instruyó sobre el uso de dilatadores vaginales.

1. Embriología

Como se mencionó previamente, para entender adecuadamente la génesis de las distintas anomalías congénitas genitales, es imprescindible manejar, al menos, conceptos y nociones básicas sobre el desarrollo embrionario normal de estas estructuras.

Determinación sexual se define como el proceso de "compromiso" de la gónada primitiva, indiferenciada, hacia el desarrollo testicular u ovárico (gónada específica). Este fenómeno está genéticamente programado, y debe suceder en un momento crítico de la vida embrionaria (7).

Diferenciación sexual se define como el desarrollo de estructuras genitales fenotípicamente específicas, consecuencia de la acción de hormonas y factores, estimulantes e inhibitorios, producidos a nivel gonadal, una vez que la determinación sexual ha ocurrido. En mamíferos, la diferenciación sexual es "gónada-dependiente" sólo en machos; esto quiere decir que para que el embrión alcance fenotipo masculino, debe estar presente el cromosoma Y. A diferencia de esto, en los individuos XX, se producirá fenotipo femenino independiente de la existencia o no de ovarios (7).

En los inicios de la gestación, el testículo secreta dos hormonas claves para la diferenciación masculina, a saber:

- Testosterona: Sintetizada por las células de Leydig, juega un rol fundamental en la estabilización de los conductos de Wolff, y su consiguiente diferenciación a ductos deferentes, epidídimos y vesículas seminales. Además, la dihidrostosterona, producto de la conversión periférica de la testosterona por la enzima 5&-reductasa tipo II, es determinante en la masculinización de los genitales externos (1).

- Hormona anti mülleriana o factor inhibidor mülleriano (AMH): Es elaborada por las células de Sertoli testiculares. Induce la regresión de los ductos de Müller en el hombre, hacia la octava semana de gestación.

Como el ovario fetal no produce testosterona ni AMH, se produce la regresión de los conductos de Wolff, con persistencia de los de Müller, que darán origen, posteriormente, a oviductos, útero (cuerpo y cuello) y vagina. Según diferentes estudios y observaciones, pareciera ser que los estrógenos no son necesarios para la diferenciación sexual normal (1, 7).

Todo lo expuesto anteriormente se puede resumir de la siguiente forma (Figura 1).

Figura 1.

Teniendo una visión general de esta compleja secuencia de fenómenos, se pueden predecir, de forma bastante certera, las anomalías secundarias a la alteración de alguno de los eslabones de la cadena (1).

- Una falla en la producción de AMH llevará a persistencia de los conductos Müllerianos, independiente del cariotipo XY (síndrome de persistencia Mülleriana).

- La ausencia de producción de testosterona o una resistencia a su acción (síndrome de resistencia androgénica), producirá una regresión de los ductos de Wolff y, además, los genitales externos tendrán fenotipo femenino. Si la secreción de AMH es normal, estos individuos también carecerán de estructuras Müllerianas.

- Alteraciones a nivel de la 5&-reductasa se manifestarán como una falta de virilización de los genitales externos, con el consiguiente fenotipo femenino.

- En sujetos XX, la exposición a andrógenos in utero, como ocurre en la hiperplasia suprarrenal congénita, forma virilizante, lleva a virilización cloacal; sin embargo, los andrógenos no testosterona son incapaces de estimular adecuadamente los conductos de Wolff, por lo cual estos regresan o se desarrollan rudimentariamente.

Respecto específicamente del desarrollo de los genitales internos femeninos, estos derivan, como ya hemos mencionado, de los conductos de Müller o paramesonéfricos, los cuales se originan de invaginaciones del epitelio celómico dorsal, laterales a los ductos mesonéfricos. En su porción cefálica, estas estructuras permanecen separadas y abiertas a la cavidad peritoneal, transformándose en las trompas de Falopio u oviductos. Hacia caudal, los ductos se fusionan y canalizan, formando una cavidad única, el futuro útero (1). El tubérculo paramesonéfrico, punta distal de los ductos fusionados, se proyecta dentro del seno urogenital; en este sitio de encuentro se forma una densa columna celular, conocida como placa vaginal. El crecimiento de esta estructura separa el útero del seno urogenital, y su posterior canalización da origen a la vagina. El himen resulta de la proliferación del epitelio vaginal en su punto de contacto con el seno urogenital.

2. Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser

2.1. Aspectos generales

a) Epidemiología: Su incidencia es de 1/4.000-5.000 mujeres, siendo la causa más frecuente de agenesia vaginal (1/4.000-10.000 mujeres), y la segunda de amenorrea primaria, sólo superada por la disgenasia gonadal (1, 6).

b) Etipatogenia: La etipatogenia de este síndrome radica en una falla del desarrollo o fusión de los ductos Müllerianos, con la consecuente alteración de las estructuras derivadas de ellos. Su base genética no está aclarada, pero parece ser un trastorno multifactorial. Todas las afectadas tienen cariotipo normal (46XX). Se ha postulado, entre otras alternativas, una mutación o deleción en el cromosoma 16, ya que muchas pacientes tiene malformaciones renales concomitantes (1). El riesgo de recurrencia en parientes de primer grado fluctúa entre un 1 a 5% (1).

c) Anatomía patológica: Dentro de los hallazgos anatomopatológicos, se incluyen la ausencia de vagina y alteraciones variables del desarrollo uterino, que abarcan desde la ausencia total de éste, pasando por la existencia de un útero rudimentario en la línea media, hasta, más frecuentemente, cuernos uterinos rudimentarios cercanos a las paredes pélvicas laterales (1). Dado su distinto origen embrionario, los ovarios son normales, tanto en estructura como función.

d) Diagnóstico: La edad promedio al momento del diagnóstico va entre los 15 y 18 años (4, 5). La forma de presentación más frecuente es la amenorrea primaria, en una joven con proporciones corporales adecuadas, y un desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios (3). Al examen ginecológico, se aprecian genitales externos normales; el himen también es de características normales; la vagina está totalmente ausente o hay un fondo de saco corto. La palpación rectoabdominal puede colaborar a establecer la existencia de estructuras pélvicas (5).

Otro motivo de consulta, menos frecuente, es algia pélvica, la cual puede deberse, entre otras causas, a la existencia de endometrio funcional

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