Sinusitis Odontogenica

Sinusitis maxilar odontógena

Odontogenic maxilar sinusitis

Jhames Oré de La Cruz1, Marco Bravo Montes de Oca2

RESUMEN

La sinusitis odontógena maxilar es causada por una infección de origen dentaria como abscesos periapicales en perforaciones orosinusales, ingreso de remanentes radiculares al seno maxilar, quistes odontogénicos infectados y la enfermedad periodontal. El propósito de este reporte es documentar y adicionar un caso de sinusitis odontógena maxilar en una paciente mujer de 41 años de edad. El tratamiento consistió en la técnica Caldwell-Luc para retiro del remanente radicular.

Palabras clave: sinusitis odontógena maxilar, sinusitis maxilar.

ABSTRACT

Odontogenic maxilar sinusitis is caused by an infection of dental origin, like periapicales abscesses with orosinusales perforations, entrance of surpluses roots, odontogenics cysts infected and the periodontal disease itself. We report a case of odontogenic maxilar sinusitis in a 41-year-old woman. The treatment included Caldwell-Luc .

Key words: odontogenic maxilar sinusitis, maxilar sinusitis.

INTRODUCCIÓN

El seno maxilar o antro de Highmore comienza a desarrollarse a las doce semanas de vida intrauterina. Al nacimiento, el maxilar superior esta ocupado por los gérmenes dentarios y a los cuatro o cinco meses ya es visible radiográficamente1,2. En gran parte este crecimiento se debe a la neumatización de los al-veolos maxilares una vez que erupcionan los dientes permanentes11,13. El crecimiento hacia abajo del seno maxilar deja al orificio de drenaje en una posición más alta que el suelo del seno, lo que es desfavorable para el drenaje gravitacional del mismo. La relación de los dientes maxilares superiores con el seno varía de acuerdo con el tamaño del seno y con el grado de neumatización del proceso alveolar, así como con la edad y el estado de preservación de la dentición3,13.

Las raíces del primer y segundo molar son las que más comúnmente se encuentran en proximidad con el seno maxilar, seguido de las raíces de los premolares. Normalmente las raíces se separan del seno por una capa ósea de espesor variable, pero en ocasiones pueden estar separadas únicamente por la mucosa6,8,10

De este modo es fácil entender que la infección periapical o la infección periodontal de los molares superiores pueden extenderse y afectar al seno maxilar. El seno maxilar se encuentra revestido por una mucosa constitui-da, a su vez, por un epitelio cilíndrico ciliado seudoestra-tificado ("epitelio respiratorio") que contiene células secretoras de moco caliciformes interpuestas9,16. Este epitelio descansa sobre una fina lámina propia de tejido conectivo laxo y fibras elásticas, que se continúa con el periostio subyacente. Cada célula epitelial tiene unos doscientos cilios móviles que producen un movimiento ondulante regular y sincrónico propulsando el moco y las partículas adheridas hacia el orificio y a través de este a la cavidad nasal14.

La mucosa del seno maxilar tiene una gran capacidad regenerativa, de tal modo que se puede regenerar el epitelio ciliado con una función normal incluso tras la extirpación quirúrgica completa del revestimiento4,7,14. La típica triada sintomática en la sinusitis es: congestión u obstrucción nasal, secreción nasal patoló-gica y cefalea. Los pacientes también pueden referir otros síntomas como faringitis, dolor ocular, odontalgia, halitosis, mal gusto, etc. Los dientes posteriores y el seno se encuentran tan próximos que no es sorpren dente que los signos y síntomas de ambos se confundan. El dolor de la sinusitis puede ser intermitente o constante y variar dependiendo de la posición. En la sinusitis maxilar existen formas agudas y formas crónicas. Las formas crónicas son menos frecuentes y pueden ser casi asintomáticas. Contrariamente a lo que se pensaba antes, en los senos maxilares aparentemente sanos se pueden encontrar tanto bacterias aerobias como anaerobias, similares a las especies encontradas en la sinusitis. Las dos especies más comúnmente aisladas en las sinusitis agudas y sinusitis crónicas son el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae. El Haemophilus influenzae se encuentra más a menudo en las sinusitis agudas de los niños. Por el contrario, en las formas crónicas predominan los gérmenes anaerobios.

Figura 1: Rx. Walter, se observa zona radiopaca en seno maxilar izquierdo.

Figura 2: Rx. Panorámica, se aprecian las ausencias dentarias 2.6 y 2.7.

Figura 3: TC revela imagen hiperdensa adherida a la pared interna del seno maxilar izquierdo compatible con resto radicular.

Figura 4: TC. Se aprecian imágenes hiperdensas lobuladas en seno maxilar izquierdo.

Figura 5: Antrotomía por técnica de Caldwell-Luc.

La sinusitis crónica maxilar de origen dental se ha asociado con fístulas orosinusales, dientes no vitales, lesiones inflamatorias periodontales o periapicales e incluso con la afectación infecciosa de folículos dentarios incluidos por procesos periodontales o periapicales. Se cree que hasta el 40% de las sinusitis crónicas maxilares son de origen dentario. En esta situación los gérmenes anaerobios suelen ser los patógenos más importantes. La historia clínica de una sinusitis aguda debida a la descarga de un absceso periapical en el seno es más corta que la de una sinusitis aguda de origen no dentario. Los síntomas se hacen aparentes en pocas horas más que en días y la odontalgia normalmente precede al comienzo de la sinusitis. Las radiografías periapicales y la ortopantomografía confirmarán el origen de la infección. Las comunicaciones orosinusales suelen estar asociadas a factores traumáticos previos. Este proceso es más frecuente cuando existe patología periapical, una hiperneumatización del seno maxilar o un molar aislado5,12,15. Por ello en estos casos la exodoncia debe hacerse con sumo cuidado; no obstante, en algunas ocasiones es imposible evitar la comunicación con el antro. Aunque algunas de las comunicaciones se cierran espontáneamente, es difícil predecir su evolución.

El cierre de la comunicación en las primeras 48 horas reduce las posibilidades de infección y de desarrollo de cambios crónicos en la mucosa del seno maxilar4. Como regla general debemos exa-minar bien todos los dientes maxilares posteriores extraídos por si existen indicios de que se haya podido producir una comunicación oro-sinusal. Así, encontrar pequeñas láminas de hueso o fragmentos de mucosa adherida a los ápices son indicios de que se ha podido producir. En estos casos lo confirmaremos diciéndole al paciente que intente echar aire con la nariz tapada y observando si aparecen burbujas en el alveolo de extracción. Si no se diagnostica la comunicación o el tratamiento inicial fracasa, la fístula oroantral se hace crónica. El paciente puede presentar síntomas de alteración del gusto o del olfato, el paso de alimentos y bebidas desde la boca a la cavidad nasal, síntomas de sinusitis crónica, etc., o puede estar asintomático. También puede haber pus visible drenando hacia la cavidad oral a través de la fístula. Durante un tratamiento odontológico se puede introducir en el seno maxilar cuerpos extraños tales como restos radiculares durante las exodoncias, material de re-lleno de conductos en los tratamientos endodóncicos o implantes. Algunos de estos materiales son inertes tales como las puntas de gutapercha o de plata o los implantes de titanio, y no siempre que se introducen originan una reacción en el seno. Por ello, en ausencia de síntomas no será necesario realizar ningún tratamiento, no obstante, si se desarrolla una sinusitis aguda o crónica, esta no se resolverá satisfactoriamente hasta que no se eliminen los elementos extraños.

En el diagnóstico de la sinusitis son esenciales la historia clínica y la exploración física. No obstante, una historia típica de congestión, rinorrea purulenta, afectación general, dolor facial, etc., suele faltar en muchos casos. El antecedente de una actuación odontológica o de una patología dentaria puede ser fundamental para el diagnóstico en las sinusitis de origen dentario. La palpación y percusión sinusal pueden mostrar un dolor de la zona. Es fundamental realizar una correcta exploración estomatológica, buscando alteraciones dentarias y periodontales. La percusión de los dientes del lado afecto puede ser dolorosa, incluso en ausencia de patología dentaria. Es importante sospechar y descartar la existencia de algún factor favorecedor, sobre todo en los casos de sinusitis crónica. El tratamiento de las sinusitis debe ir dirigido tanto a solucionar el cuadro infeccioso como a eliminar factores favorecedores, entre ellos los bucodentarios. El tratamiento inicial conservador puede incluir antibióticos, analgésicos, antiinflamatorios y lavados4. La técnica quirúrgica que más se utiliza para la apertura del seno maxilar por vía oral es la antrotomía por técnica de Caldwell-Luc y colgajo vestibular.

REPORTE DE CASO

Se trata de una paciente de sexo femenino de 41 años de edad natural de Chiclayo y procedente de Cañete, que acude a la consulta externa del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Departamento de Estomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima-Perú en enero de 2003, por presentar dolor en maxilar superior del lado izquierdo ocasionando dificultad para alimen-tarse y malestar para realizar sus actividades cotidianas. Refiere que a los 35 años le efectua-ron la exodoncia traumática de una molar superior izquierda, en aquella intervención notó que había una cavidad por donde bajaba líquido que luego de tres meses cicatrizó, pero siempre con ligero dolor en la zona intervenida. Al año le realizaron tratamiento de conducto de la pieza adyacente a la exodoncia por odontalgia, continuó la molestia con secreción nasal y deciden realizar la exodoncia de la pieza dentaria con tratamiento de conducto por no sentir mejoría; y luego acudió a otorrino para tratamiento. Le efectuaron lavados nasales tanto en Chiclayo y en Cañete, mejorando la sintomatología, pero luego de dos años volvió la sintomatología con la molestia y la secreción nasal maloliente, motivo por el cual acudió al servicio para su evaluación. En cuanto a las funciones biológicas hubo disminución de apetito, alteración del sueño y disminución de peso. No presentó antecedentes patológicos personales de importancia.

Antecedentes estomatológicos: exodoncia traumática molar superior izquierda en 1997. endodoncia y exodoncia de molar superior izquierda en 1998 y 1999 respectivamente. Lavados nasales el 2002 en Chiclayo y Cañete, respectivamente. Familiares aparentemente sanos.

Al examen clínico, funciones vitales estables, ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP.

Examen extraoral: Ligera asimetría facial izquierda, sin cambio de color de la piel en zona nasogeniana del lado izquierdo, dolor al mover la cabeza hacia delante y abajo, dolor a la palpación en zona nasogeniana izquierda, no adenopatía submaxilar.

Examen intraoral: Fondo de surco conservado, dolor a la palpación en fondo de surco vestibular en zona póstero superior izquierda, prueba de Valsalba negativo, ausencia dentaria piezas 2.6 y 2.7.

Al estudio radiográfico incluyeron radio-grafías periapicales, panorámicas, Watter y TAC de macizo cráneo facial, donde podemos observar imagen hiperdensa en seno maxilar izquierda compatible con remanente radicular, además del engrosamiento de la mucosa sinusal del seno del mismo lado.

El diagnóstico fue de sinusitis crónica odontogénica por remanente radicular de seno maxilar izquierdo y como tratamiento se planteó el retiro del resto radicular del seno maxilar mediante cirugía de Caldwell-Luc, bajo anestesia general, previa evaluación de exámenes auxiliares y coordinación con cardiología y anestesiología. La paciente fue intervenida quirúrgicamente realizando la técnica Caldwell-Luc que consistió en el retiro de todo el contenido radicular y mucosa del seno maxilar y se colocó un drenaje tubular (Sonda Nelatón Nº 8) con salida por el meato inferior para lavados posteriores y controles. El lavado se realizó con furacin líquido diluido por la sonda nasal; este procedimiento se realizó interdiariamente por una semana hasta no encontrar contenido hemático y el furacin diluido al obtener el mismo color con el que ingresó, signo que nos indica que debe ser retirado. La intervención quirúrgica se realizó sin complicaciones y la evolución fue favorable.

Hallazgos de la intervención quirúrgica: se retiró resto radicular con tejido de granulación circundante.

Figura 6: Retiro de porción radicular de seno maxilar.

Figura 7: Contrabertura por fosa nasal izquierda.

Figura 8: Colocación del dren tubular para realizar los lavados.

Figura 10: Retiro del dren tubular.

El paciente regresa al Servicio de Cirugía Bucal del Hospital Nacional Arzobispo Loayza seis meses después para control postoperatorio con evolución favorable y sintomática y a la vez para continuar con tratamiento estomatológico integral. Se controló por dos años y no refería sintomatología en seno maxilar.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La estrecha relación entre el piso del seno maxilar, el suelo de las fosas nasales y los ápices de los dientes superiores explica por qué estas cavidades pueden verse frecuentemente afectadas por procesos odontogénicos en maniobras tan sencillas como una exodoncia convencional. Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento se debe realizar un examen minucioso al paciente y con mayor razón si se sospecha que la pieza dentaria puede estar muy cerca del seno maxilar.  Si se confirma que estamos cerca al seno maxilar, el procedimiento quirúrgico debe realizarse teniendo las precauciones del caso y sobre todo informando previamente al paciente de su complejidad y riesgo. Cuando se está frente a una perforación, está indicado la realización del cierre con sutura para mantener el alveolo con coágulo (no debe colocarse material que estimula una cicatrización por segunda intención), pero si existe ingreso de resto radi-cular al seno maxilar no se debe tratar de retirar dicha porción por el mismo alveolo, sino realizar el retiro de la porción radicular mediante la técnica de cirugía de Caldwell-Luc, en especial si se trata de material potencialmente infectado (ápice radicular). Cuando el cuerpo extraño es muy pequeño y claramente estéril, se adopta una medida de control clínico-radiográfico. Normalmente los pacientes más disgustados son aquellos a quienes el profesional ha tratado de ocultar la información después del accidente. La sinusitis maxilar crónica por comunicación bucosinusal no presenta alta incidencia en el servicio de Cirugía Maxilofacial; sin embar go se considera alta su frecuencia teniendo en cuenta que existe la posibilidad de prevenirla. La causa más frecuente de comunicación bucosinusal es la extracción dentaria.

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