Síndrome varicoso
Andrea GarcíaResumen21 de Julio de 2021
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síndrome vaRICOSO
- Las venas varicosas y la telangiectasia (arañas vasculares) son las manifestaciones superficiales visibles de un problema subyacente con el flujo venoso inverso, que también se denomina síndrome de insuficiencia venosa.
- Las formas leves de insuficiencia venosa son simplemente incómodas, molestas o desfiguran cosméticamente, pero las enfermedades venosas graves pueden producir consecuencias sistémicas graves y provocar la pérdida de la vida o de una extremidad.
- La insuficiencia venosa crónica finalmente produce cambios crónicos en la piel y los tejidos blandos que comienzan con una inflamación leve y luego progresan para incluir decoloración, dermatitis inflamatoria, celulitis crónica o recurrente, infarto cutáneo, ulceración e incluso degeneración maligna.
ANATOMÍA
[pic 1]
EPIDEMIOLOGÍA
- La frecuencia de insuficiencia venosa es >en países industrializados que en los países en desarrollo (estilo de vida)
- La prevalencia de insuficiencia venosa aumenta con la edad
- Más común en mujeres que en hombres, con la incidencia en mujeres de 40 a 49 años y en hombres de 70-79 años
- Factores de riesgo: edad, antecedentes de TVP, sedentarismo, vocación que implique estar de pie por largo tiempo, cigarro, embarazo, uso de anticonceptivos, lesiones previas en piernas, HTA, dieta baja en fibra de celulosa.
fisiopatología
- Comúnmente congénito: paredes débiles de las venas o las válvulas pueden ser incompetentes.
- Lesión directa o la flebitis.
- Por influencia de hormonas: embarazo.
[pic 2]
La fuga de alta presión de las venas profundas al superficial tiene 2 fuentes principales:
[pic 3]
- En condiciones normales hay 2 mecanismos principales para prevenir la hipertensión venosa alta responsable del Sx de insuficiencia venosa
- También se cree que la hipertensión venosa causa IVC debido a que provoca atrapamiento de leucocitos que liberan enzimas proteolíticas (fibri nógeno) las cuales forman un manguito de fibrina lo que produce hipoxia local, resultando en perdida de tejido
- La eliminación deficiente de lactato, dióxido de carbono y otros productos de la respiración celular también contribuye al desarrollo del síndrome.
- Los músculos de la pantorrilla disminuyen la PV un 70% en las extremidades inferiores (durante la deambulación). Con el reposo, la presión vuelve a la normalidad en 30s. En las venas enfermas, la deambulación reduce las presiones venosas solo en un 20%.
pronóstico y complicación
- Los Sx de hipertensión venosa y el aclaramiento venoso reducido son causas importantes de morbilidad y discapacidad en Px con enfermedad venosa varicosa, Sin la corrección de la causa subyacente, la insuficiencia venosa empeorar con el tiempo
- Los Px con venas varicosas pueden presentar complicaciones varicosas agudas, como hemorragia varicosa, nueva aparición de dermatitis, tromboflebitis, celulitis y ulceración
- El dolor crónico, la hinchazón, la celulitis recurrente y las úlceras crónicas en las piernas que no cicatrizan (úlcera crural difícil de tratar) son las secuelas más comunes de insuficiencia venosa, pero no son las más graves.
- Los Px con venas varicosas tienen un mayor riesgo de TVP por la estasis venosa lo que puede llevar a una embolia pulmonar. Aunque también las venas varicosas pueden surgir después de un episodio no reconocido de TVP.
síntomas
Los síntomas subjetivos suelen ser más graves al principio de la progresión de la enfermedad, menos graves en las fases intermedias y peor de nuevo con la edad avanzada. Y los síntomas no se correlacionan con el tamaño o la extensión de las várices visibles o con el volumen de reflujo.[pic 4]
El dolor causado por la insuficiencia venosa a menudo mejora al caminar o al elevar las piernas. El calor tiende a agravar los síntomas y el frío a aliviarlos. Las medias de compresión generalmente mejoran o previenen el dolor de insuficiencia venosa
El dolor de la obstrucción venosa empeora al caminar o al calentarse, pero mejora con la elevación de las piernas. Medias de compresión suelen mejorar el dolor de la obstrucción venosa.
El dolor de la insuficiencia arterial suele empeorar al caminar y cuando se elevan las piernas. El frío tiende agravar los síntomas de insuficiencia arterial, mientras que el calor tiende a aliviarlos. Medias de compresión por lo general agravan el dolor de la insuficiencia arterial.
exploración
El examen del sistema venoso superficial debe servir como guía indirecta al sistema profundo.
Las venas y sus conexiones se definen gradualmente a través de la inspección, palpación, percusión y examen con Doppler para formar un mapa venoso que luego guíe el Tx
inspección
- Distal a proximal y de adelante hacia atrás
- Deben inspeccionarse la región perineal, la región púbica y la pared abdominal.
- Las venas dilatadas por encima del tobillo suelen ser evidencia de patología venosa (por debajo no)
- En piel translúcida normal el patrón reticular subdérmico azulado.
- La piel descolorida a menudo es un signo de estasis venosa crónica. Es muy probable que las úlceras que no cicatrizan en esta área (parte medial del tobillo y la parte media de la parte inferior de la pierna) se deban a una estasis venosa subyacente[pic 5]
palpación
- Todo se palpa ligeramente con las yemas de los dedos
- Las venas dilatadas pueden palparse incluso cuando no se observan fácilmente
- Comienza con la superficie anteromedial de la extremidad inferior (vena safena larga), avanza hacia la superficie lateral (venas colaterales) y finalmente en la superficie posterior (territorio de la vena safena corta).
- La palpación de un área con dolor o sensibilidad en la pierna puede revelar una vena firme, engrosada y trombosada. Estos vasos trombosados palpables son venas superficiales, pero puede existir una TVP hasta en el 40% de Px con flebitis. Aunque la palpación en busca de trombosis profunda no es confiable
- Con pulsos un índice tobillo-brazo es útil si existe alguna sospecha de insuficiencia arterial.
percusión
Se puede utilizar para dilucidar el curso de cualquier vena superficial significativa. Con el Px de pie (anteriormente no mucho tiempo), se percute la porción más baja de la vena mientras la mano opuesta busca arriba una onda de percusión. La propagación de una onda de pulso palpable demuestra un segmento venoso superficial permeable con válvulas abiertas o incompetentes
La técnica es más valiosa cuando un grupo venoso abultado en la parte inferior de la pierna no tiene una conexión obvia con las venas de la parte superior del muslo
diagnóstico
El Dx erróneo de la enfermedad venosa a menudo es letal cuando se trata de una trombosis venosa, pero por lo general los no trombóticas son de progresión lenta a comparación de esta
dx diferencial
- Celulitis.
- Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Enfermedad de Osler-Weber-Rendu.
- Dermatitis por estasis.
- Dermatitis alérgica de contacto
- Carcinoma basocelular.
- Carcinoma cutáneo de células escamosas.
- Manifestaciones dermatológicas de enfermedad cardíaca.
- Manifestaciones dermatológicas de enfermedad renal.
- Erisipela.
- Telangiectasia esencial generalizada
- Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
- Úlceras traumáticas
- Venas varicosas y venas de araña.
pruebas de laboratorio
- Las pruebas de laboratorio no son útiles para Px con venas varicosas
- Solo trombocitopenia en Weber
examen físico
El examen físico descrito no puede diferenciar las venas dilatadas de función normal de las varices verdaderas. El examen Doppler es un complemento que puede mostrar si el flujo en una vena sospechosa es anterógrado, retrógrado o de ida y vuelta.
ecografía
- La ecografía dúplex es la modalidad de imagen estándar para el Dx de Sx de insuficiencia varicosa y para la planificación del Tx y mapeo preoperatorio
- Golpear suavemente el vaso subyacente produce una fuerte señal Doppler y confirma la posición correcta del transductor.
- Las estructuras que absorben, transmiten o dispersan ondas ultrasónicas aparecen como áreas oscura (la sangre)
- Las estructuras que reflejan las ondas de regreso al transductor aparecen como áreas blancas: paredes de los vasos
- Los vasos por los que fluye la sangre son de color rojo para el flujo en una dirección y azul para el flujo en la otra
venografía
Se coloca un catéter en una vena dorsal del pie y se infunde material de contraste en la vena.
- Por RM: es la prueba más sensible y más específica para la enfermedad venosa profunda y superficial en la parte inferior de las piernas y en la pelvis, donde otras modalidades no pueden llegar.
- De contraste directo: es la técnica de imagen más invasiva y riesgosa que requiere más trabajo. Se ha reemplazado por la ecografía dúplex para la evaluación de rutina, pero la técnica sigue siendo extremadamente útil para casos difíciles o confusos.
pletismografía venosa
- La pletismografía aérea (APG) es una prueba no invasiva que tiene la capacidad de medir obstrucción y disfunción de la bomba muscular a través del índice de llenado venoso.
- Puede resultar útil cuando la ecografía dúplex venosa no aporta información concluyente.
- La fotopletismografía utiliza luz infrarroja para evaluar el llenado capilar durante el ejercicio. El aumento del llenado capilar es indicativo de reflujo venoso y, en consecuencia, de venas incompetentes
otros estudios
- Tiempo de relleno venoso
- Flujo venoso máximo
- Fracción de eyección de la bomba muscular
tratamiento
La insuficiencia venosa no es infrecuente ni benigna. El Tx tiene como objetivo mejorar los síntomas y, siempre que sea posible, corregir la anomalía subyacente
Todavía no se ha demostrado la utilidad de ningún medicamento oral para el tratamiento de la enfermedad venosa
compresión gradual
- Es la piedra angular del Tx moderno de la insuficiencia venosa. Ningún Px con síntomas de insuficiencia venosa debe estar sin medias de compresión gradiente
- El enfoque estándar ha sido el uso de medias de compresión gradiente que proporcionan 30-40 o 40-50 mm Hg de compresión en el tobillo, con una compresión que disminuye gradualmente en los niveles más proximales de la pierna.
- También pueden ser útiles medidas físicas adicionales como la elevación de las piernas.
- La bota Unna es ahora un pilar de Tx para personas con úlceras venosas. Las botas Unna son vendajes enrollados que contienen una combinación de loción de calamina, glicerina, óxido de zinc y gelatina.
El objetivo principal del tratamiento es la ablación de estas vías de reflujo con la consiguiente mejora de la circulación venosa. La escleroterapia, el láser y la terapia con luz pulsada intensa, la radiofrecuencia (RF) o la ablación con láser y la flebectomía ambulatoria son las técnicas modernas que se utilizan para la ablación de las varices.
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