Síndromes Pulmonares

SINDROMES PULMONARES

1. Distress respiratorio
2. Embolia pulmonar
3. Hipertensión pulmonar

*Síndrome: conjunto de síntomas y signos que orientan hacia un grupo de enfermedades. No es patognomónico de una enfermedad en especial, sino que varias enfermedades dan la misma expresión clínica.

DISTRESS RESPIRATORIO

• Expresión máxima de las fallas respiratorias.
• Forma muy grave de insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
• Hay disminución de la distensibilidad pulmonar y de la CRF, por lo tanto se trata de un tarstorno restrictivo.
• Porcentaje de mortalidad:

• Alto (20-30% 🡪 1 de cada 3 fallece)
• Enfermedad + distress = duplica porcentaje de mortalidad

• Común en: Pacientes con enfermedades traumáticas/agudas graves.
• Se describe como un edema pulmonar no cardiogénico:

• Gran congestión e infiltración en el pulmón, pero no ocasionado por una falla ventricular izq.
• Es una alteración de la permeabilidad por mecanismos inmunes. Se produce un aumento del exudado inflamatorio en el espacio alveolar, lo cual impide ell intercambio gaseoso.
• Las presiones pulmonares están normales, pq no es un problema de falla ventricular izquierda, ni hipertensión pulmonar, ni extravasación de líquido por cambio de presiones.

Historia del distress respiratorio

• Se identificó durante la guerra de Vietnam.[pic 1]
• Aquellos pacientes que tuvieron que haber muerto por traumas graves como heridas de balas, traumas abdominales, etc., no morían, porque solucionaban el cuadro agudo. Sin embargo, morían dos o tres días después por disnea, hipoxemia progresiva y se veían pulmonares en radiografía (Rx).
• Los resultados de las necropsias mostraron pulmones llenos de líquidos: edema hemorrágico difuso intersticial y alveolar. Negro: normal. Blanco: solidificación del pulmón.

• Causas de distress respiratorio

1. Extrapulmonares

• Sepsis, shock
• Grandes quemados
• Pancreatitis
• Politraumatizados

1. Pulmonares

• Neumonías graves
• Aspiraciones
• Embolias

*Distress de causa pulmonar tiene peor pronóstico que un distress de causa extra pulmonar.

[pic 2]

Alvéolo normal (izquierda)

• Intersticio contiene los capilares que contactan con la membrana alveolar, donde se produce el intercambio gaseoso.
• Barrera de intercambio gaseoso adecuada: membrana alveolar (neumocitos) y pared del capilar.

Alvéolo en distress respiratorio (derecha)

• Plasma dentro de los espacios alveolares altera la función y producción del surfactante por parte del neumocito tipo 2 (hay daño de esta célula).
• Aumenta la tensión superficial.
• Activación del sistema inmune que está diseñado para proteger al organismo. Bajo ciertas circunstancias, puede alterarse y volverse más peligroso que la misma enfermedad.
• Aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Hay extravasación de células inflamatorias al intersticio y luego al alvéolo.
• Células inflamatorias destruyen membrana alveolar.
• Alvéolo finalmente queda lleno de líquido altamente inflamatorio.
• Pulmón queda rígido, porque se llena de este líquido.
• Alvéolo tiende al colapso → cese de la respiración.

Otra explicación:

• Si uno tiene un trauma a distancia, hace que se altere toda la cascada inflamatoria, que hace que el endotelio sea más permeable, permitiendo el paso de las células inflamatorias desde el lecho vascular hacia el intersticio y hacia al alveólo.
• Se activan los macrófagos alveolares, que destruyen todas las células a su paso (Ej. Neumocitos).
• El alveólo se llena de líquido inflamatorio que bloquea el intercambio gaseoso.

Bronquios:

• Mediadores inflamatorios
• Edema intersticial peribronquial
• Broncoconstricción

Alveólos:

• Reducción volumen alveolar
• Tendencia al colapso

• Trastorno en relación V/Q tipo shunt[pic 3]

• Ocurre en distress respiratorio.
• Mecanismo principal de la hipoxemia.
• La perfusión puede mantenerse, pero la ventilación se reduce prácticamente a cero.
• Las alteraciones por shunt son las más severas desde el punto de vista del tratamiento.
• Esto sucede porque, como los alvéolos están bloqueados (llenos de líquido inflamatorio), la administración de oxígeno no va a servir, porque la presencia de líquido en los alvéolos impide el intercambio gaseoso.

• Compliance o distensibilidad pulmonar

• Es la facilidad con la que se expanden los pulmones.
• Se ve reducida en distress respiratorio. Hay que hacer grandes presiones para que entre poco volumen. Ventilación mecánica requiere otras modalidades, para lograr vencer la disminucion de distensibilidad.
• Esto sucede porque el pulmón se rigidiza debido a la gran cantidad de líquido dentro de él.

• El distress es heterogéneo. Hay unidades que están llenas de líquido y unidades que están normales. Entonces, si administro oxígeno, aumentan las presiones y las unidades normales pueden reventarse.

• Infiltrados bilaterales a la radiografía

• Falla oxigenativa importante y refractaria: PaO2/FiO2 < 200

*PAFI (PaO2/FiO2): relación entre la fracción de O2 inspirada y la que se aporta. El cociente determina la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre a partir del oxígeno suministrado, por ello su utilidad clínica principal radica en determinar la falla en dicho mecanismo si los valores son bajos. Si la PAFI aumenta, significa que el pulmon esta pasando mejor el O2 y la enfermedad que está produciendo la crisis está mejorando.

• Presión de oclusión de arteria pulmonar < 180mmHg o sin evidencias de HT en aurícula izquierda.

*Si la presión de oclusión de la arteria pulmonar está elevada, significa que el corazón claudicó y en ese caso NO se trataría un distress respiratorio. Por esto es importante excluir compromiso cardiológico para diagnosticar correctamente el distress (no olvidar: el distress respiratorio se define como un edema pulmonar NO cardiogénico).

Como el líquido tiende a irse hacia abajo por la gravedad, se puede llevar la presión hacia el infinito, pero no se abre la unidad alveolar.

Hay segmentos del pulmón que necesitan mayor presion o menor presion del ventilador para su apertura:

Heterogeneidad del distress:

• Unidades limpias con riesgo de hipervenitilación (sin líquido).
• Unidades que se están condensando (medianamente llenas de líquido).
• Unidades que están prácticamente bloqueadas (llenas de líquido) en las bases pulmonares.

Aquellas partes del pulmón que están consolidadas, tienen disminución considerable de su distensibilidad, por lo que necesitan altas presiones de ventilación para su apertura. Sin embargo, también se encuentran ciertas partes que están sanas y a altas presiones pueden dañarse.

Una ventilación con presiones inadecuadas puede producir fuerza de cizallamiento. El efecto de cizallamiento que se produce por alteración del intersticio y de la celularidad, daña los pulmones.

...