Temas selectos de Cirugia para el MIP

NÓDULO TIROIDEO Y CÁNCER DE TIROIDES

Nódulo🡪 >1mm para diferenciarlo de un folículo tiroideo simple.

Epidemiología🡪 4-7% se palpan, por USG 20-40%, autopsia 50% y un 40% desaparece espontáneamente.

Más común en mujeres (4:1), >45 años, 4-6.5% de los nódulos son cancerígenos.

Cáncer tiroideo 🡪 95% cáncer no medular (epitelio folicular) (85% papilar, 11% folicular, 3% c. Hurthle, 1%      

                      indiferenciado)

            5% cáncer medular (c. parafoliculares o células C productoras de calcitonina) 20% relacionado con

            Neoplasia Endocrina Múltiple. No capta yodo radiactivo

            Diseminación: papilar🡪 linfática, folicular 🡪 hematógena

Factores de Riesgo🡪 (malignidad): masculino, <20 o >70 años, crecimiento rápido, bilateralidad, extensión extratiroidea, metástasis ganglionar, TSH aumentada, duro, inmóvil, zonas con deficiencia de yodo, parálisis nervio laríngeo recurrente o disfonía, mutación de PPAR-γ, RET, o BRAF.

Cuadro clínico🡪 dolor súbito e intenso (hemorragia, nódulo benigno), masa fija, síntomas obstructivos, linfadenopatías, parálisis de cuerdas vocales (datos de malignidad)

Estudios🡪 PFx tiroidea (si TSH normal o elevado , realizar USG y BAAF, si no hay nódulo pensar en hipotiroidismo)

                        ( si TSH baja, realizar gammagrama tiroideo, si hipercaptante sin síntomas compresivos, vigilar)

           Marcadores: tiroglobulina (enf residual o recidivante en Ca papilar y folicular), pedir Ac antitiroglobulina

                         Calcitonina (detector de Ca medular)

           USG: hipervascularidad, microcalcificaciones, bordes irregulares, calcif. Gruesas: no específicas de malignidad

                              Si hay nódulos pequeños (<5mm) sin factores de riesgo, realizar USG cada 6 a 12 meses.

                    Malignidad: composición sólida, ausencia de halo, irregular, borde mal definido, hipoecogenicidad

           BAAF: Estándar de oro. Si no hay FR, se recomienda en nódulos hipoecoicos parpables o no de >1cm

                    En pacientes con alto riesgo se recomienda en nódulos >5mm

   Clasificación de Bethesda: Citopatológico

1. No diagnóstica, insatisfactoria (M: 1-4%)
2. Lesión benigna (M: 0-3%)
3. Lesión folicular de significado indeterminado o atipia (M: 5-15%)
4. Neoplasia folicular o sospecha de. (M: 15-30%)
5. Lesión sospechosa de malignidad (M: 60-75%)
6. Lesión maligna (M: 97-99%)

Gammagrafía: Si TSH elevada, definir hipercaptación. Puede diferenciar bocio tóxico difuso de tiroiditis

Tratamiento🡪 nódulo hipercaptante descartar hipertiroidismo.

           No se recomienda el metimazol por elevada incidencia de recurrencias (50% a los 2 años)

           Yodo 131 es tx de elección, dosis 10-200 mCi (igual en bocio multinodular o enfermedad de Graves)

           Cirugía en nódulos malignos, con síntomas compresivos o nódulos >3cm

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas o complicaciones

Fisiopatología🡪Número excesivo de eventos por reflujo

          Alteración aclaramiento esofágico (periodo en que la mucosa permanece con pH <4)

          Incremento en la acidez del jugo gástrico y sensibilidad de la mucosa ante el reflujo

Barrera antirreflujo🡪 Localizada en la unión gastroesofágica. Su fx depende de la presión intrínseca del esfínter esofágico inferior (reposo 10-20 mmHg), compresión extrínseca del EEI por diafragma crural, localización intraabdominal EEI, integridad del ligamento frenoesofágico  y mantenimiento agudo del ángulo de His.

Favorece el reflujo🡪 Relajación transitoria del EEI

           EEI hipotónico

           Distorsión anatómica del EEI (hernia hiatal)

           Alteración secreción salival y motilidad esofágica

Cuadro Clínico 🡪 pirosis y regurgitación . Otros: disfagia, disfonía, dolor torácico, dolor abdominal, náusea, vómito, tos y

                     Trastornos del sueño

Complicaciones🡪 Esofágicas: esofagitis, úlceras, estenosis péptica, metaplasia (Esófago Barret) y neoplasia

           Extraesofágicas: laringitis, neumonía, neuonitis, fibrosis pulmonar, erosión dental, otitis media recurrente

Esófago de Barret🡪 desplazamiento de la unión escamocolumnar de forma proximal a la unión gastroesofágica, con metaplasia tipo intestinal. Principal FR para adenocarcinoma esofágico. Se da en 7-10% de pacientes con ERGE. Riesgo de displasia del 10% por año, prevalencia de 15-25% y riesgo anual de adenocarcinoma de 0.5-1%

Diagnóstico🡪 pH-metría ambulatoria esofágica de 24h es el estándar de oro

           Otros: estudios fluoroscópicos, radiológicos con doble contraste y endoscópicos.

Medidas Higiénico-dietéticas🡪 Evitar tabaco, grasas, chocolate, líquidos con pH bajo y osmolaridad elevada

Farmacoterapia🡪 Supresión ácida es el pilar del manejo

           Antagonistas H2 receptores histamina: ↓ secreción ácida por las células parietales

           Inhibidores de Bomba de Protones: Inhiben secreción gástrica al unirse a la H, K -ATPasa.

                Omeprazol 20 mg/día, Esomeprazol 40 mg/día

           Agentes procinéticos: Estimulan motilidad gastrointestinal

                 Tegaserod 1-4mg/día, Metoclopramida 10mg previo a comidas, Eritromicina vía parenteral

           Protectores de mucosa: Sucralfato (amortiguador de hidrogeniones), Tegaserod (secretagogo HCO3)

           Agentes antirreflujo: GABA, Agonistas de receptores GABA, antagonistas de colecistocinina, morfina y anta-

                 gonistas de glutamato

Indicaciones de tx quirúrgico: Falla del tx, complicaciones del ERGE, manifestaciones extraesofágicas.

ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA

Principales causas🡪 infección por Helicobacter pylori y consumo de AINE´s

Factores asociados🡪 Alcohol y tabaco (↑ riesgo 7 veces), gpo O, esteroides, quimioterapia, insuficiencia renal, Sx Zollinger-Ellison (gastrinoma), mastocitosis, neumopatía obstructiva crónica, cirrosis hepática, enfermedad de Crohn, infección por citomegalovirus y consumo de cocaína.

Úlceras de Cushing🡪 Traumatismo Craneoencefálico con hipertensión intracraneal

Úlceras de Curling🡪 Quemaduras

Helicobacter Pylori🡪 gram(-), 95% casos de úlcera duodenal y 70% de úlcera gástrica. Relacionado a linfoma MALT

           Transmisión: saliva, heces, contacto con agua contaminada.

           Productor de ureasa, exotoxina VacA que causa apoptosis y CagA que produce respuesta inflamatoria

                (IL-1, IL-6, IL-8 y TNF), hipoclorhidria inicial, hiperclorhidria crónica, hipergastrinemia, reducción de la

                secreción duodenal de bicarbonato.

Pruebas dx🡪 Única que no confirma erradicación: Serológico ELISA (S: 85%, E: 79%)

           Prueba de urea en aliento (S: 95-100%, E: 91-98%)

           Antígenos (S: 91-98%, E: 94-99%)

           Biopsia endoscópica (Histología 🡪S: 95%, E: 100%)

Esquema erradicación🡪 Triple esquema: IBP + Claritromicina + Amoxicilina *** IBP + Claritromicina + Metronidazol

           Alternativa: IBP + Subsalicilato de bismuto + Metronidazol + Tetraciclina

                Esomeprazol: 40mg cada 12h

                Lansoprazol: 30mg cada 12h

                Omeprazol: 20mg cada 12h

                Pantoprazol: 40mg cada 12h

                Rabeprazol: 20mg cada 12h

Sx Zollinger-Ellison🡪 Segunda neoplasia endocrina funcional pancreática. Sobreproducción gastrina sintetizada por c. G

           60% son malignos. Metástasis: más frecuente en hígado. 90% triángulo de Passaro

           Úlceras de localización atípica, diarrea y sangrado gastrointestinal.

           Dx con niveles de gastrina (valores de 200 a 1000 pg/ml)

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