Transplante renal en gatos

Trasplantes renales en gatos: técnicas, complicaciones e inmunosupresión.

• Resumen: Desde su creación hace 15 años, la tecnología de trasplante ha avanzado significativamente en la medicina veterinaria. La mejora de las técnicas quirúrgicas y la aplicación de métodos de preservación de órganos frías pueden minimizar la lesión isquémica al injerto, permitir el uso de un único equipo operativo, y mejorar los resultados generales y la supervivencia. El tratamiento inmunosupresor se administra por lo general con ciclosporina y esteroides. La administración concomitante de ketoconazol es una manera eficaz de reducir la dosis y frecuencia de administración de ciclosporina, pero no puede ser tolerado por algunos gatos. Las complicaciones a largo plazo pueden incluir el rechazo de aloinjertos (aguda o crónica), infecciones y neoplasias (por ejemplo, linfoma, carcinoma de células escamosas). En este artículo se aborda actuales técnicas estándar quirúrgicas, complicaciones postoperatorias, y terapias inmunosupresoras utilizadas en el trasplante renal en los gatos en la actualidad.

El trasplante renal es una opción de tratamiento establecido para la insuficiencia renal crónica e insuficiencia renal aguda irreversible en gatos. El éxito del trasplante puede permitir la eliminación de las terapias de mantenimiento, tales como la administración SC de fluido, la necesidad de dietas especiales, y muchos de los tratamientos farmacológicos propuestos para suprimir los efectos secundarios asociados con la insuficiencia renal crónica.

Sin embargo, los pacientes de trasplante deben mantener una inmunosupresión continua por la medicación oral diaria para prevenir el rechazo agudo del injerto. Este artículo aborda actuales técnicas quirúrgicas estándar, complicaciones postoperatorias, y las terapias inmunosupresoras, así como las perspectivas de futuro para el trasplante renal en medicina veterinaria.

Hay variaciones entre los centros de las técnicas y prácticas de gestión de donantes y receptores. Los procedimientos quirúrgicos se describen en este artículo son las que se realizan en la Universidad de Wisconsin - Hospital Docente de Medicina Veterinaria (Universidad de Wisconsin-VMTH).

Tecnicas quirúrgicas

Preparación preoperatoria del destinatario

El receptor felino debe iniciar un régimen de medicamentos inmunosupresores que consiste en ciclosporina (4 mg / kg PO cada 12 horas) y prednisolona (0,25 a 0.5mg/kg PO cada 12 horas) 1 a 2 días antes de la cirugía. Los primeros niveles valle de ciclosporina en sangre total se puede conseguir el día después del comienzo de la terapia de ciclosporina. Esto le dará una indicación temprana de si la dosis de ciclosporina debe ser cambiado de manera significativa. El día antes de la cirugía, al destinatario felino se le debe dar una transfusión de sangre entera, pruebas cruzadas para corregir la anemia y comenzar a administrar una solución electrolítica equilibrada IV a una velocidad suficiente para prevenir la deshidratación e inducir la diuresis.

Extracción del riñón.

El donante felino debe ser anestesiado y asépticamente preparado para la cirugía. El donante debe ser tratado previamente con manitol IV (1,0 g / kg) y un antagonista adrenérgico (por ejemplo, 0,1 mg / kg de acepromazina) al inicio de la cirugía para aumentar el flujo sanguíneo renal, minimizar el espasmo arterial renal, proteger contra lesiones isquémicas, y promover el lavado completo de la vasculatura para el almacenamiento.

 Durante la extracción del riñón del donante, se debe hacer énfasis en que no se extiende la arteria renal para minimizar el espasmo arterial tardío. El riñón entonces debe ser lavado con un medio de almacenamiento adecuado y se almacena en solución en hielo hasta que el destinatario felino esté preparado para el trasplante.

Después se retira el riñón, el donante felino debe ser cerrado de forma rutinaria y debe recuperarse de la anestesia. En algunos centros, las cirugías de donantes y receptores se realizan simultáneamente sin conservar las medidas adoptadas para eliminar la lesión isquémica caliente durante el procedimiento de trasplante.

Métodos para preservar el riñón.

La preservación en frío del riñón de un donante tiene varias ventajas sobre el trasplante  inmediato, o el trasplante quirúrgico "lado a lado". La preservación en frío minimiza la lesión isquémica por mecanismos efectores dependientes de la temperatura de la supresión de isquemia caliente. La conservación en frío también proporciona un margen de seguridad en el tiempo permitido para la implantación, permitiendo la preparación que se puede realizar a una temperatura fría "fuera del horario" antes de anastomosis. Además, la lesión isquémica inducida durante la anastomosis vascular se acumula a un ritmo mucho más lento en un riñón refrigerado. Así, el tiempo adicional se puede tomar con seguridad para resolver los problemas que puedan surgir durante la anastomosis sin una pérdida significativa de la función renal.

Los receptores de trasplantes con frecuencia experimentan inestabilidad cardiovascular después cirugía que pueden impactar en la perfusión del injerto. Es beneficioso que el injerto se dañe mínimamente para que pueda soportar mejor las lesiones isquémicas que pueden ser inducidas por episodios de hipotensión en el periodo posoperatorio de recuperación. La preservación en frío también permite el uso de un solo equipo quirúrgico; los pacientes no son anestesiados al mismo tiempo pero si con el mismo equipo, con ello se reduce de la demanda de recursos en el quirófano y servicios de anestesia.

En la conservación en frío se debe hacer uso de soluciones destinadas a compensar los efectos perjudiciales de la temperatura fría en la supervivencia celular. Solución salina normal fría (0,9 %), una solución que se ha utilizado para inducir lesiones en los estudios de preservación de órganos experimentales, no es una solución conservante eficaz. Las soluciones eficaces o bien están comercialmente disponibles o pueden ser fácilmente conseguidas en la farmacia de un hospital. La solución de fosfato-buffer sacarosa es una solución sencilla pero eficaz para almacenamiento a corto plazo. La solución se puede preparar antes de la cirugía, se esteriliza por paso a través de un filtro de 0,22 micras - IV en una bolsa de plástico estéril, y se mantiene fría en un refrigerador (aproximadamente 10°C a 14°C). Para un almacenamiento más largo, una solución más compleja, tal como la solución de preservación de órganos VIA SPAN (laboratorios Barr), probablemente produciría mejores resultados .

Para almacenar el riñón del donante, aguanieve hielo estéril debe estar preparado en una cacerola de acero inoxidable. El recipiente debe ser envuelto con toallas quirúrgicas para prolongar la longevidad de la hielo. Después se retira el riñón del donante, la arteria renal debe ser canulada con un catéter de calibre 18 y perfundida con solución de conservación en frío a presión (determinada por la altura de la bolsa de suero por encima del riñón).

La perfusión se debe continuar hasta que la sangre del efluente venoso renal sea clara. Los volúmenes aproximados de perfusión son 25 a 50 ml por riñón. Sin embargo, este volumen puede variar entre los riñones. La perfusión debe interrumpirse si el caudal de perfusión disminuye significativamente o el riñón desarrolla exceso de turgencia, lo que sugiere la acumulación de líquido intersticial. Después de la perfusión, el riñón debe ser sumergido en aproximadamente 200 ml de solución en un recipiente de acero inoxidable estéril o bolsa de plástico, que luego debe ser pasado a hielo estéril. La solución de preservación y los riñones deben ser agitados hasta que esté fría al tacto para facilitar el enfriamiento de la superficie del riñón a 0°C a 2°C. El recipiente que contiene el riñón se debe dejar en el granizado de hielo y debe cubrirse con un paño estéril para evitar la contaminación.

Trasplante de riñón.

Se han reportado tiempos de almacenamiento en frio exitosos hasta de 7 horas para el riñón felino, por lo que la cirugía para el receptor se puede programar según sea necesario en el momento de la extracción. La técnica para la implantación ha sido descrita previamente en la literatura. La técnica anastomótica, que fue descrita por primera vez en los gatos, de extremo a extremo de la anastomosis arterial ilíaca externa y las arterias renales y la anastomosis de extremo a lado de la renal y común venas ilíacas, ya no se recomienda.

Anastomosis de extremo a lado de la arteria y la vena renal a la aorta y la vena cava, respectivamente, es el método preferido. Esta técnica se logra mejor con la ayuda de un microscopio de operación y debe estar dirigida para la terminación dentro de 60 minutos después de quitar el riñón desde el medio de almacenamiento. El manitol (0,5 g / kg IV) debe administrarse 10 a 20 minutos antes de que se liberan las pinzas vasculares. El sangrado debe parar poco después. Un sangrado persistente puede requerir suturas adicionales. Los vasos uretrales deben ligarse para prevenir la hematuria persistente, y el uréter debe ser implantado en la vejiga usando una técnica de aposición de mucosa estándar. La mucosa uretral debe adosarse ​​a la mucosa de la vejiga (8-0 sutura de poliglactina) para reducir la posibilidad de estenosis asociada con la gota en los métodos descritos anteriormente.

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