Valoracion Fisica

Mi VALORACIÓN FÍSICA – ANAMNESIS

PRESENTADO POR

LINDA VANESSA OSPINA CONTO

DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: Cristian David Lozada Conto

Edad: 20 años

Estado civil: Soltero

Educación: III Semestre Ingeniería Sistemas

Ocupación: Estudiante

Procedencia: Cali - Valle

Residencia: Calle 26 # 17 C 27

Fecha: 16 – 05 – 2012

Informante: Primario digno de crédito.

Causa de la consulta: “Realización de Examen General”

Problema actual: Refiere que a la fecha, viene a la realización de un examen físico. Afirma no tener ninguna dificultad, ni impedimentos que le permita realizar sus quehaceres diariamente. Paciente que sólo viene de rutina para realizarme un examen general y evitar así cualquier alteración que se le pueda presentar.

PERFIL DEL PACIENTE:

El joven Cristian David Lozada Conto, es un estudiante de IV Semestre de Ingeniería Sistemas, vive con su abuela Nora María Morales Fernández de 70 años, pensionada y quien lo cuidó desde que tenía 2 años de edad, puesto que su madre por falta de recursos económicos lo dejó a cargo de su abuela; además convive con su tía Gladys María Conto Morales de 50 años quien es ama de casa y su esposo Ever Ospina Montoya de 53 años, quien es trabajador independiente; también convive con sus dos primas Katherine Ospina y Lina Ospina de 28 y 21 años respectivamente, ambas estudiantes universitarias. La casa es arrendada, con paredes de ladrillo repellados y pintados, piso de baldosa, techo de teja, tiene ocho (4) habitaciones, cocina, comedor, sala, un baño, una terraza y un patio. Cuentan con todos los servicios públicos como agua potable, energía eléctrica, teléfono, gas, alcantarillado y servicio de internet con Wifi. La basura la reciclan 3 veces por semana y el carro la recoge dos veces por semana. Maneja buenas relaciones con los vecinos y con sus amigos, no le gusta participar en las juntas ni nada que tenga que ver con la política. Le gusta salir cada fin de semana a recrearse con su novia con quien lleva nueve meses de relación. Su casa se encuentra ubicada en el barrio Simón Bolívar de la cuidad de Santiago de Cali. Cuenta con centro de Salud cercano (Centro de Salud Primitivo Crespo).

ALIMENTACIÒN.

Su alimentación es variada:

 DESAYUNO: Jugos naturales (Naranja) con pan o arepa con queso.

 ALMUERZO: Arroz, carne, pollo o atún, ensalada y jugos naturales (Lulo, maracuyá, mora, uva y tomate de árbol)

 COMIDA: Arroz, carne o pollo, papitas fritas y jugos naturales. Entre comidas frutas o unas galletas con mermelada y jugos hit.

DIA TIPICO

Refiere que se levanta a las 5:00 am, se prepara el desayuno y se alista para ir a la universidad a recibir clases a las 7 am todos los días, sale de clases a las 3 de la tarde. Llega a la casa, come unas galletas y toma jugo, se acuesta a dormir 1 hora y cuando se levanta realiza sus trabajos desde las 5 de la tarde hasta las 9 de la noche, cuando termina de realizar sus tareas come y vé televisión hasta las 11:30 pm, se acuesta mas o menos a las 11:45 pm para al día siguiente madrugar a estudiar.

ANTECEDENTES PERSONALES

No planifica y no utiliza los servicios de control del mismo.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

QUIRURGICOS:

Paciente que no ha tenido cirugías a lo largo de su vida.

Antecedentes alérgicos: No

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre con Hipoacusia neurosensorial.

APARIENCIA GENERAL:

Usuario bien conformado físicamente, no aparenta enfermedad alguna, pero sí aparenta tener menos edad de la que tiene, muy colaborador con facies de tranquilidad, digno de crédito.

 SIGNOS VITALES

 PRESIÓN ARTERIAL: 121/ 82 mm/hg

 T°: 36,5 °C

 RESPIRACIÓN: FRECUENCIA: 17 R x M; PROFUNDIDAD: Normal; RITMO: Regular; TIPO: Abdominal.

 PULSO: FRECUENCIA: 75 pulsaciones por minuto; RITMO: Regular; AMPLITUD: Débil y TENSIÓN: Blando.

 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO: 59 KG, TALLA: 1.17 CM,

 IMC: 43,10, PERCENTIL: Obesidad tipo III (>40)

REVISION POR SISTEMAS.

 CABEZA: No refiere.

 CUELLO: No refiere.

 OJOS: No refiere.

 NARIZ: No refiere.

 BOCA: No refiere.

 OIDOS: No refiere.

 TORAX: No refiere.

 CORAZON: No refiere.

 MIEMBROS SUPERIORES: No refiere.

 ABDOMEN: No refiere.

 SISTEMA URINARIO: No refiere.

 GENITALES: No refiere

 MIEMBROS INFERIORES: no refiere

CABEZA: (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN)

Buena simetría, forma redonda, se observan que las zonas frontales sobresalen hacia adelante y las parietales atrás, no se encuentra ninguna alteración con respecto a su forma y tamaño, el tamaño proporcional al resto del cuerpo, buena implantación del cabello, ausencia de parásitos, cabello negro y tinturado, seco y grueso y cuero cabelludo sin cicatrices, esto me indica que el paciente tiene buenos hábitos de higiene, ausencia de zonas dolorosas, masas o depresiones.

CARA: (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN)

La forma de la cara es ovalada, su volumen es proporcional al resto del cuerpo, hay simetría en las dos hemi caras, la cara refleja facies de tranquilidad, ausencia de xantomas, en la piel se puede observar color trigueño, textura suave, ausencia de acné y de movimientos involuntarios, no hay edema, vello escaso localizado en zona maxilar. La temperatura es proporcional al resto del cuerpo, ausencia de zonas dolorosas y de masas.

OJOS: (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN)

Las cejas se encuentran pobladas y de color negro; en los párpados hay buena oclusión e integridad, la posición de los bordes sin alteración, rima palpebral conservada en ambos ojos; pestañas con buena implantación y no presentan orzuelos; aparato lacrimal con buena permeabilidad e integridad conservada, ausencia de secreciones; conjuntiva palpebral de color rosada, al realizar la técnica de eversión del párpado superior se observó ausencia de cuerpos extraños, ni de infección y conjuntiva bulbar de un color rosado pálido, ambas húmedas e íntegras; esclera no íntegra, que conserva su color característico blanco, con presencia de pigmentaciones de vasitos sanguíneos más prominentes en el ojo izquierdo que en el ojo derecho; córnea íntegra, transparente y lisa, con el reflejo a la luz en posición lateral se pudo observar abombamiento, sensibilidad presente utilizando un algodón y se observó el cierre rápido de los párpados en ambos ojos; iris íntegros, de color café oscuro; el cristalino se pudo observar que en la pupila no presentaba color grisáceo, que no me indica presencia de cataratas, aunque a la inspección es mejor valorarlo con el fondo de ojo; la cámara anterior con la iluminación lateral se pudo observar transparente y con buena amplitud; pupilas íntegras, de forma redondas, isocóricas, los dos ojos reaccionan a la luz; al realizar la técnica de acomodación de las pupilas se observó una buena acomodación y convergencia, al realizar el reflejo pupilar directo y consensual hubo cambio de tamaño de pupila, ya que en visión de cerca hubo contracción y se dilataron en visión de lejos. Ojos indoloros y de consistencia blanda, ausencia de masas y tono ocular conservado. Al realizar las pruebas de paralelismo, los ejes visuales de la pupila se encontraban paralelos, es decir en una buena posición, alineamiento y ausencia de estrabismo. Para la determinación de la Agudeza Visual, se registró que el paciente en:

OI: 20/13

OD: 20/13

AO: 20/13

Es decir, una agudeza visual normal.

OÍDOS: (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN)

Los oídos se encuentran lateralmente en la región temporal, íntegros, simétricos, tamaño proporcionales al resto de la cara, ausencia de deformidades, edema y de inflamación. Pabellón auricular de consistencia blanda en su lóbulo y de consistencia mas o menos duro en el resto de las orejas, no duele a la palpación, es móvil y temperatura proporcional al resto del cuerpo, ausencia de masas y lesiones. Al realizar la otoscopia, se observó que el meato acústico, su forma en S, tamaño 2.3 cm, piel íntegra, con vellosidades, cerumen de color amarillo abundante; la membrana timpánica de color gris, de forma cóncava, se conserva sus partes y ausencia de abombamientos. Al realizar las pruebas de audición (La voz y el roce de dedos), el paciente escucho el susurro y el roce a unos 30 cm de distancia. Al realizar las pruebas con diapasón Rinne y Weber, la audición se conserva normal, puesto que la conducción aérea es mayor que la conducción ósea, no se detectaron hipoacusia de conducción, ni perceptiva.

NARIZ (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN)

La nariz de forma respingada, tamaño proporcional al resto de la cara, tabique recto, simétrica, piel con ausencia de manchas, lesiones o cicatrices, presencia de acné escaso, ausencia de aleteo nasal, buena permeabilidad, ausencia de zonas de dolor, de crepitaciones y de masas. En la rinoscopia anterior, se pudo observar que el vestíbulo tenía vibrisas, mucosa nasal de color rosado intenso, presencia de secreciones, íntegra, tabique simétrico en su línea media, pared lateral con cornetes no congestivos.

SENOS PARANASALES (INSPECCION Y PALPACION)

Los senos paranasales tienen su pared delgada,

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