INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ABORDAJE DE ADULTO CON LITIASIS VESICULAR.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

INSTITUTO DE TECNOLOGIA READIC-UNIR

MARACAIBO - ESTADO ZULIA

ESCUELA DE ENFERMERIA

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INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ABORDAJE DE ADULTO CON LITIASIS VESICULAR.

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TUTORA:                                                                    REALIZADO POR:  MARIA VUELVAS                                                     ANGELA MENDEZ  

9.195.988                                                                  17.085.736

MARACAIBO, NOVIEMBRE DEL 2015

ESQUEMA

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE O DATOS PERSONALES:

Nombre

Apellido

Edad

Sexo

Nacionalidad  

Lugar de nacimiento

Estado civil

Religión

Ofició

1. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO:  

Fecha de ingreso

Motivo de admisión

Diagnóstico inicial

Diagnóstico definitivo

Valoración inicial

1. ANTECENDENTES DE SALUD:

        Personales                                                          

         Familiares

1. FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO MÓRBIDO:

Fisiología

Fisiopatología

1. EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE:

Evolución de enfermería

Examen físico

Medidas diagnósticas y exámenes de laboratorio

Acciones delegadas

Medidas terapéuticas

1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Relacionado con

Manifestado por

Diagnóstico de riesgo

1. PLANES DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA:

Introducción

Justificación

Población objetivo del programa educativo

Propósitos del programa

Sistematización de los planes educativo.

1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre y Apellido:  Y. S          

C.I:   15.766.681

Nº de historia:  50.24.41

Lugar y fecha de nacimiento: Maracaibo 18/05/81

Edad: 34 Años  

Sexo: Femenina

Nacionalidad: Venezolana

Estado civil: Soltera    

Grado de instrucción: Universitaria

Ocupación: LIC. Educación

Rol familiar: Madre

Religión: Católica

Dirección: B/R Andrés Eloy Blanco

2.- INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO:

Fecha de Ingreso: 16/10/15

Motivo de Admisión: Fiebre, Dolor Abdominal

Diagnóstico Inicial: Litiasis Vesicular

Diagnóstico Definitivo: Litiasis Vesicular

VALORACION INICIAL:

Se trata de paciente femenina de 34 años de edad quien inicia cuadro clínico desde hace 2 semanas caracterizado por presentar fiebre (38c) dolor abdominal inapetencia y debilidad motivo por el cual acude a esta institución se valora y se coloca tratamiento ambulatorio sin embargo en vista de persistir cuadro clínico el día de hoy y previa valoración se decide su ingreso.

3.- ANTECEDENTES DE SALUD:

 3.1 Personales: Personales: Menarquia a los 10 años.

• Enfermedades infectocontagiosas: Niega.
• Intervenciones quirúrgicas: .1 Cesaría.
• Alergias: Niega.
• Hábitos cafeicos: Si.
• Hábitos de tabaquismo: Niega

• 3.2.- Familiares: 

• Padre, Vivo de 60 años (Aparentemente sano)
• Madre: Viva de 52 años (Aparentemente sana)
• Abuela Paterno ,Viva de 72 años ( Aparentemente sano)
• Abuelo Paterno, Vivo de 76 años (diabético)
• Abuela materna: Muerta de 70 años (Diabética)
• Abuelo materno: Muerto de 78 años (hipertenso)

5.-  EVOLUCION CLINICA DE PACIENTE:

PRIMERA EVOLUCION:

Fecha: 16/10/15

Turno: 1/7pm

Hora: 2:00 pm

 Usuaria femenina de 34 años de edad con dx litiasis vesicular en condiciones clínicas regulares neurológicamente orientada en tiempo espacio y persona se valora y se le cuantifica los signos vitales T/C 37c ,T/A 120/80 mmhg , P 80x , F/R 20x tórax simétrico con murmullos vesiculares audibles en ambos capos pulmonares sin agregados abdomen blando globuloso doloroso a la palpación superficial y profunda en la parte superior derecha a nivel del hipocondrio derecho genitales sin anomalías miembros superiores simétricos con movilidad y sensibilidad vía periférica permeable en miembro superior izquierdo con catéter numero 20 miembros inferiores simétricos con movilidad sin lesiones sin dificultad para la marcha se le cumple tto medico por órdenes medicas quedando bajo cuidados propios de enfermería.

EXAMEN FÍSICO:

ASPECTO GENERAL:

NEUROLÓGICO

CABEZA: Normo cefálica, sin tumoraciones a la palpación ni lesiones aparentes.

CABELLO: Bien implantado, color castaño, oscuro, fino.

CEJAS: Bien impladas y finas.

OJOS: Simétricos, pupilas isocóricas, normo reactivos a la luz.

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